Skip to main content

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

”Det allervigtigste er opmærksomhed og sys­tematik over for en så hyppig sygdom, som osteoporose er. Selvom jeg ikke er ét sekund i tvivl om, at de praktiserende læger tager sig godt af deres patienter, så siger jeg det, fordi det er den enkleste måde at håndtere osteoporose på,” siger klinisk professor Bente Langdahl fra Afdelingen for Hormon- og knoglesygdomme ved Aarhus Universitetshospital. Foto: Jesper Balleby

Den store vision: Osteoporose bør indgå i en samlet plan for sund aldring

Osteoporose bør indgå i en samlet, tværgående plan for sund aldring, mener professor Bente Langdahl, der håber at de praktiserende læger gennem øget opmærksomhed og systematik kan få flere diagnosticeret med osteoporose i tide – og at der bliver indført et fraktur-forebyggelsesprogram. 

Opmærksomhed og systematik er de to nøgleord, som klinisk professor Bente Langdahl fra Afdelingen for Hormon- og knoglesygdomme ved Aarhus Universitetshospital, nævner, når hun bliver spurgt om, hvad der er vigtigste for almen praksis i forhold til patienter med osteoporose:

”Det allervigtigste er opmærksomhed og sys­tematik over for en så hyppig sygdom, som osteoporose er. Selvom jeg ikke er ét sekund i tvivl om, at de praktiserende læger tager sig godt af deres patienter, så siger jeg det, fordi det er den enkleste måde at håndtere osteoporose på.”

Indtil videre mangler Danmark stadig en samlet plan for denne folkesygdom, som ifølge Sundhedsstyrelsen omfatter cirka en halv million danskere, hvoraf kun en tredjedel er diagnosticeret, og kun omkring halvdelen af denne tredjedel er i behandling. Dette misforhold har Bente Langdahl tidligere gjort opmærksom på. Som medlem af en tværregional arbejdsgruppe, anbefalede hun for to år siden at indføre fraktur-forebyggelsesprogrammet Fracture Liasson Service (FLS) på alle hospitaler i Danmark.

”Anbefalingen af FLS kom som en opfølgning på Sundhedsstyrelsens samlede afdækning af området i 2018. Baggrunden er, at mange patienter når at pådrage sig flere frakturer, før de bliver undersøgt for osteoporose og tilbudt behandling, hvis der er behov for det. Dertil kommer, at der er en forøget risiko for nye frakturer særligt i de første år efter en fraktur. Men endnu er FLS kun i sin vorden på få sygehuse,” siger Bente Langdahl.

Resultatet er, at Danmark halter bagud i behandlingen af osteoporose i forhold til andre europæiske lande. Det fremgik af rapporten ’SCOPE 2021: a new scorecard for osteoporosis in Europe’ og var baggrunden for en osteoporosekonference afholdt på Christiansborg.

”Da sygdommen omfatter cirka ti procent af befolkningen, vil alle læger i almen praksis støde på patienter, der er i risiko for eller som allerede lider af osteoporose. Derfor er det vigtigt, at osteoporose indgår som en naturlig del af arbejdet i almen praksis, både i forhold til patienterne og i forhold til den måde, man i øvrigt arbejder med andre kroniske sygdomme som diabetes, KOL og hypertension. Men ud over at have en særlig opmærksom på sygdommen, skal man også have en systematisk tilgang til at følge op på patienterne, selvfølgelig i forhold til de ressourcer man har,” siger Bente Langdahl.

Man kan gå lavpraktisk til værks

For den enkelte læge i almen praksis drejer det sig om at gå lavpraktisk til værks, mener Bente Langdahl, og som minimum have styr på risikofaktorerne:

”I nogle praksisser har man måske en sygeplejerske, der har særlig opmærksomhed på sygdommen, og andre steder gør man det anderledes. I alle tilfælde kan man henholde sig til enten DSAM´s eller Dansk Endo­krinologisk Selskabs vejledninger for osteoporose. Men jeg godt ved, at almen praksis generelt er presset, så må man prioritere og især have opmærksomhed på risikogrupperne,” siger Bente Langdahl og tilføjer:

”Den helt oplagte risikogruppe omfatter personer, der allerede har haft et knoglebrud, og som er patienter, der vil blive tilbudt opsporing, hvis vi får FLS i Danmark. En anden risikogruppe, der er let at få øje på, er patienter, der får binyrebarkhormon gennem længere tid eller patienter med højt stofskifte eller kvinder med brystkræft eller mænd med prostatakræft, som får antihormon behandling. Endelig er der ældre mennesker, der ofte falder, og som derfor også bør tjekkes for osteoporose, selvom de endnu ikke har fået et knoglebrud.”

Begge køn i farezonen

For lægen i almen praksis er det også vigtigt at have opmærksomhed på osteoporose både i forhold til kvinder og mænd:

”Generelt er det for den praktiserende læge oplagt at tage en snak med kvinder i overgangsalderen, for eksempel når de kommer til den forebyggende undersøgelse for livmoderhalskræft. Specielt skal man være opmærksom på kvinder, der går i menopause før 45-årsalderen. For mænd kan man for eksempel tage en snak, når der er problemer med prostata, eller når de skal have kørekortet fornyet. Det er desuden relevant for begge køn, hvis man ryger, har lav fysisk aktivitet og/eller et højt alkoholforbrug. De praktiserende læger ved bedst, hvornår de møder henholdsvis kvinder og mænd i eller efter 50-årsalderen, og kan tage problemet op,” siger Bente Langdahl og uddyber:

”Flere kvinder end mænd har osteoporose, og prævalensen af osteoporose er ca. ti år forskudt til mændenes fordel. Det skyldes dels, at kvinders kønshormoner ændrer sig i overgangsalderen, hvilket medfører et accelereret knogletab, men det skyldes også, at kvinder rent fysisk er mindre, og derfor ikke får opbygget så meget knoglemasse i ungdommen, som mændene gør. Og fordi mænd har en større knoglemasse end kvinder, så kan de også tåle at tabe sig lidt mere, end kvinderne kan, før de får osteoporose.”

Selvom sundhedssystemet er skruet sammen, som det er i Danmark i dag – uden FLS – håber Bente Langdahl alligevel, at det er muligt at forebygge flere alvorlige knoglebrud, der i værste fald kan koste patienterne livet.

”FLS er desværre ikke indført særligt mange steder i landet endnu, så derfor er det vigtigt, hvis man modtager en epikrise på en patient, der er behandlet for en fraktur, at man så indkalder patienten til en snak eller husker det næste gang, patienten kommer. Men jeg kan ikke opstille en enkelt model for, hvordan det kan gøres almen praksis, da der jo er mange forskellige systemer og måder at arbejde på. Med tiden vil vi også få hjælp af kunstig intelligens. Men ind til da gælder det om at fange disse patienter med en systematisk tilgang, under hensyn til hvilket system man arbejder med i sin konsultation,” siger Bente Langdahl.

Rettidig diagnose er afgørende

Rent historisk er osteoporose mere hyppigt forekommende end før i tiden, hvilket måske primært skyldes, at kriterierne for diagnosen er ændret:

”Man ved fra fund af skeletter fra oldtiden med osteoporotiske rygsammenfald, at sygdommen også fandtes for to tusind år siden. Men selv i nyere tid, helt frem til 1990’erne, blev sygdommen diagnosticeret i forbindelse med rygsammenfald eller ved hoftebrud, altså de værst tænkelige kliniske manifestationer. Først da man i løbet af 1980’erne fik udviklet teknologien, blev det muligt at måle knoglemineralindhold, BMD, ved hjælp af DXA-scanning, og man fandt en stærk sammenhæng mellem BMD og risikoen for fraktur,” siger Bente Langdahl og fortsætter:

”På den baggrund ændrede WHO kriterierne til den nuværende BMD T-score mindre end minus 2.5, hvilket betyder, at patienter nu kan diagnosticeres og behandles før den første fraktur. Det svarer til at få diagnosen hypertension før det første stroke eller første myokardieinfarkt.”

Bente Langdahl påpeger, at nogen vil mene, at ændringen er noget, lægemiddelindustrien har fundet på, så de kan sælge flere lægemidler – men det passer ikke:

”I dag har vi både data og studier, der viser, at når man har et højt knoglemineralindhold, så er man i mindre risiko for fraktur, end når man har et lavt indhold. Diskussionen skal i stedet dreje sig om at vurdere, hvornår det giver mening at behandle patienter, hvilket altid vil være en kerneopgave for lægen. Samtidig er det også en økonomisk og samfundsmæssig diskussion. Men har man flere risikofaktorer og har en moderat eller høj risiko for fraktur, så viser adskillige resultater, at det er omkostningseffektivt at behandle.”

Ikke kun livsstilsfaktorer

Selvom mange flere får diagnosen osteoporose end tidligere, er der en lille fremgang at spore, når det gælder nye tilfælde, fortæller Bente Langdahl, og det skyldes flere forhold:

”Sygdommen er en lille smule for nedadgående, da vi vejer mere end før i tiden, og hvis ikke man får diabetes, så er et let forhøjet BMI på mellem 25 og 30 faktisk til gavn for knoglerne. Derudover er flere bevidste om at tage D-vitamin-tilskud i vinterhalvåret, ligesom det trækker i den gode retning, at færre ryger. Alligevel skal vi passe på med udelukkende at kalde osteoporose en livsstilssygdom, da det kun er 50 procent, der skyldes livsstilsfaktorer, sygdomme og behandling af disse, mens den anden halvdel bestemmes af genetik,” siger Bente Langdahl og fortsætter:

”Derudover kan jeg sige, at forekomsten af osteoporose er meget lavere i Sydeuropa end hos os i Norden, hvilket formentlig afspejler nogle genetiske forskelle mellem befolkningsgrupperne i Europa, som for eksempel at vi i de nordiske lande er højere end folk sydpå. Men det er nok også på det plan en blanding af flere forskellige ting, inklusive livsstil og kostvaner, der spiller ind.”

Desværre har det vist sig, at vi i Danmark, på trods af en høj forekomst af osteoporose, er bagud med opsporing og behandling i forhold til lande, vi ellers sammenligner os med, og det koster dyrt:

”Forskellen er især tydelig, når vi sammenligner Danmark med Sverige, for vi har nogenlunde den samme frakturforekomst, men i Sverige har man haft en mere sys­tematisk tilgang via FLS. Også i England har man gjort brug af FLS, og der har man påvist, at den systematiske opsporing af patienter, der har haft knoglebrud, betyder, at man får diagnosticeret og behandlet i tide, hvilket gør det omkostningseffektivt på den lange bane. Men allerede på den korte bane er det omkostningsneutralt, fordi man sparer penge ved at undgå nye knoglebrud. Netop dette har været incitamentet for de danske regioner, der er gået i gang,” siger Bente Langdahl og fortsætter:

”Vi kan jo også se, hvordan det har løftet kræftområdet og andre sygdomsområder, når man har fået en national handlingsplan med en sammenhængende systematisk tilgang. Og jeg ved godt, at vi økonomisk i Danmark er hårdt trængt, men hvis vi kunne få en handlingsplan på området, så er det allervigtigste at få beskrevet, hvilke patienter der udredes, behandles og følges i henholdsvis almen praksis og i sygehusregi eller på de kommende nærhospitaler, og hvem der har ansvar for hvad. Det er desværre uklart i dag,” siger Bente Langdahl.

Hun mener, at man skal gøre systemet ’smart’ og bruge de redskaber, der allerede findes, og undgå et stort og unødigt bureaukrati. Derudover skal man tænke mere på tværs og i registrering af data:

”Når man nu er i gang med at tænke nyt i forhold til de nye nærhospitaler, så burde man også begynde at tænke mere på tværs af de siloer, som vi arbejder i dag, hvor hver sygdom behandles for sig. Lad os dog tænke det hele mere sammen på en måde, så patienter med mere end en folkesygdom kan få sammedagsaftaler, når de skal til kontrol. Og så skal vi også gerne have etableret endatabase for osteoporose, som foreslået af Sundhedsstyrelsen, Osteoporoseforeningen og vores ekspertgruppe tilknyttet Videncenter for Knogleskørhed, så vi kan følge med i, hvordan det går med sygdommen herhjemme,” siger Bente Langdahl.

Den store vision

Selvom det endnu ikke er formuleret noget sted, så fremkommer Bente Langdahl med sin helt store vision for osteoporose i Danmark, og den handler om at lade sygdommen indgå i en samlet tværgående plan for sund aldrig i Danmark:

”Vejen frem handler for mig at se om at få en samlet, tværgående plan for sund aldring i Danmark frem for at blive ved med at arbejde adskilt med diabetes, hjerte-kar-sygdom, kræft, knogleskørhed osv, som vi gør i dag. For de ældre patienter vil der også være en større motivationsfaktor i at sige, at det handler om, hvordan den enkelte får det så godt som muligt, ikke blot nu, men ti til 15 år frem i tiden,” siger Bente Langdal.

Hun mener, at det på flere måder giver mening at se samlet på risikoen for at få de store folkesygdomme, fordi det er disse sygdomme, der slår folk ihjel, og fordi man i høj grad kan forebygge på samme måde:

”Jeg mener også, at en samlet, tværgående plan for sund aldring vil medføre en synergi i hele systemet. Det er jo i høj grad de samme faktorer, der skal til for at forebygge de store sygdomme som osteoporose, hjerte-

kar-sygdom og andre livsstilssygdomme, og det vil være en fordel, både for samfundet og for den enkelte, at undgå at skulle forholde sig til ti forskellige sygdomme hver for sig, men i stedet forholde sig til, om man får en sund og sjov alderdom, hvor man kan gøre mange af de ting, man gerne vil.”

Indtil videre er det Bente Langdahls ønske for osteoporoseområdet, hvilket også kan indgå i en samlet plan for sund aldring, at flere bliver opsporet og diagnosticeret i tide, får den rette behandling, der passer til lige netop den enkeltes sværhedsgrad af sygdommen - og at der bliver fulgt tilstrækkeligt op.