Forskere finder udbredt offlabel-brug hos små børn

Offlabel-ordination til små børn fylder ikke meget i praksislægernes hverdag, men foreløbige tal får nu DSAM til at efterlyse mere viden. Det afgørende spørgsmål er, hvilke lægemidler der bruges – og om brugen har konsekvenser for børnene.

Offlabel-medicin til de yngste patienter er overraskende hyppig i almen praksis, lyder budskabet fra to farmaceuter, der lige nu arbejder på et landsdækkende registerstudie om offlabel-medicin fra deres base på Videncenter for Børnefarmakologi på Bispebjerg Hospital.

Data, der er hentet fra Lægemiddelstatistikregisteret og CPR-registeret, er stadig under udarbejdelse, men farmaceut og medicinkonsulent Armin Andersen har allerede dette forår fremlagt foreløbige resultater til Nordic Congress of General Practice 2026 i Jönköping, Sverige.

Blandt de 100 mest udleverede receptlægemidler i den yngste inkluderede population på 1-23 måneder er der mere end en tredjedel, der er udleveret offlabel og potentielt op mod 63 procent, fremgår det af de foreløbige tal. I den næstyngste population, fra 2 til 5 år, har en fjerdedel med sikkerhed fået udleveret medicin offlabel og potentielt er der tale om op mod en tredjedel.

Forskerne blev en smule forbløffede, da de dykkede ned i emnet. 

”Udbredelsen af aldersmæssig offlabel-ordination af medicin til de mindste er overraskende høj. Men det er vigtigt at tilføje, at vi ikke ud fra de her tal kan detektere om offlabel-brugen af et præparat var hensigtsmæssig eller ej. Ofte kan ordinationsvalget være helt fornuftigt og rationelt fra den praktiserende læges side, for eksempel hvis de godkendte alternativer er kontraindicerede, og ordination af det givne lægemiddel er understøttet af klinisk litteratur og erfaring. Uanset hvad vil det dog altid være associeret med risici, når man giver medicin offlabel, da effekten af medicinen ikke er tilstrækkeligt kortlagt, og det kan medføre unødig variation i klinisk praksis. Jo mindre medicin vi kan give offlabel, jo bedre,” siger Armin Andersen.

Praktiserende læge Cees Stavenuiter er næstformand i DSAM og finder det vigtigt at have fokus på omfanget af ordinationer til børn, der ifølge behandlingsvejledninger ikke er godkendt til den pågældende aldersgruppe. Han håber derfor på en top 10 over, hvilke lægemidler det handler om, og hvad der sker af uhensigtsmæssige hændelser og bivirkninger.

Cees Stavenuiter

”Fra arbejdsgulvet og snak med kollegaer er det ikke noget der fylder, og jeg kan heller ikke mindes at det nogensinde har givet problemer. Et godt eksempel er afføringsmidler, vil jeg tro. Jeg behandler børn med forstoppelse også i helt ung alder, og i større doser end der bliver anbefalet på pro.medicin.dk. Det har jeg overtaget fra børnelægerne. Og det er ikke for at pege fingre ad dem, men lige netop for at understrege at man, når man synes at en behandling er indiceret, som er off-label, søger man andre veje at sikre sig på at det er sikkert, og så er det godt at se på hvad børnelægerne gør,” siger Cees Stavenuiter.

Han tilføjer samtidig, at man som praktiserende læge skal være opmærksom på, at børnelæger behandler børnene i en anden kontekst.

”Netop fordi det ikke fylder i hverdagen, og at vi måske overser et problem, vil data på specifikke lægemidler være meget velkomne,” siger næstformanden.

Usikkerheden i tallene skyldes, at mange lægemidler i produktresumeerne har en aldersgrænse, som ligger imellem en af de i studiet definerede aldersgrupper. Derfor kan man ikke for alle lægemidler kategorisere brugen entydigt som onlabel eller offlabel. I de højere aldersgrupper falder offlabel-tallet i takt med stigende alder. Det skyldes ifølge forskerne blandt andet, at der i de lidt højere aldersgrupper ligger stærkere data til grund for produktresumeernes anbefalinger.

Videncenter for Børnefarmakologi har i forvejen haft fokus på offlabel-medicin, blandt andet inden for den neonatale patientpopulation. I den sammenhæng opstod ideen om at undersøge primærsektorens udskrivninger til børn og unge. I første omgang var det kommende studie et universitetsspeciale skrevet af kandidatstuderende Nali Barzenji, der også er tilknyttet Videnscenter for Børnefarmakologi. Studiet undersøger kun aldersmæssig offlabel-medicin. Præparater kan derudover også gives offlabel, hvad eksempelvis diagnose eller dosering angår, men det er ikke sigtet for det kommende studie.

Praksislæger ønsker specifikke lægemidler udpeget

Armin Andersen fik efter sit oplæg i Jönköping reaktioner fra en del overraskede praktiserende læger til kongressen i Sverige, og nogle af dem var også blevet en smule provokerede, fortæller farmaceuten.

”Flere af dem vendte tilbage til mig efter mit oplæg med deres bud på forklaringer på fænomenet. Det er også vigtigt for mig at understrege, at jeg på ingen måde ønsker at pege fingre ad praktiserende læger. Men jeg synes, det er vigtigt med opmærksomhed på offlabel-brug af medicin, og diskussionen er vigtig at tage,” siger han.

Armin Andersen og Nali Barzenji arbejder sammen med ledelsen på Videnscenter for Børnefarmakologi videre på tallene, så de på sigt kan lave en opgørelse over, hvilke præparater der især bliver givet offlabel til de mindste børn. 

”Her og nu er det blot vigtigt at påpege, at offlabel-ordinationerne er spredt ud over mange typer medicin og særligt forekommer blandt den yngste population. På et senere tidspunkt kan vi forhåbentlig identificere de allerhyppigste og mest problematiske, men det kræver mere arbejde med data,” siger Nali Barzenji.

Efterlyses: Robuste data om børn og mere klare produktresuméer

Nali Barzenji har nærlæst en lang række produktresuméer i sit forskningsarbejde, der udsprang af hans speciale, og som allerede har vakt opsigt blandt praktiserende læger og farmaceuter også på sociale medier. Han har i den sammenhæng konstateret, at lægemidler ikke altid har en aldersgrænse noteret i deres produktresumeer. Det på trods af, at der foreligger klare guidelines til industrien for, hvad man skal skrive i et produktresumé, og at information om aldersgrænser her er inkluderet i kravene.  

Armin Andersen efterlyser, at lægemiddelmyndigheder i Danmark og EU kræver mere robuste pædiatriske data på nye lægemidler.

”Vi skal stille højere krav til industrien i godkendelsesprocessen. Det er for eksempel vigtigt at produktresuméer skelner mellem om der for bestemte aldersgrupper blot mangler data om et præparat, eller om der foreligger data, der decideret taler imod brugen. Den nuance er uklar i dag i mange produktresumeer. Jeg synes også, at regulatoriske instanser som EMA og Lægemiddelstyrelsen kunne tage et første skridt ved at definere et politisk pejlemærke, andre kan handle på: Hvad er det acceptable niveau for ordination af offlabel-medicin? Det vil give forskere og klinikere et fælles udgangspunkt for at diskutere området,” siger Armin Andersen.

Armin Andersen anbefaler indtil da børnebaslisten, som er lavet af Region Hovedstaden og Region Sjælland, som farmakologisk støtteværktøj til praktiserende læger, når der er babyer, tumlinger eller børnehavebørn i konsultationsrummet.

”Praktiserende læger har ikke tid til at læse ret meget, og det er meget forståeligt, hvis de har svært ved at bevare et overblik. Derfor tror jeg, at børnebasislisten kan være et godt støtteværktøj,” siger farmaceuten, der selv fungerer som tovholder for dokumentet.

Lif: Betydelige fremskridt på området

Børnefarmakologiudvalget i DPS vurderer, at off-label ikke nødvendigvis er problematisk. Off-label er ikke ensbetydende med, at der ikke er evidens for både sikkerhed og effekt, eller at det ikke afspejler god klinisk praksis, selvom det ikke fremgår af produktresumeet, skriver læge Sissel Haslund-Krog fra Afdelingen for Børn og Unge, Herlev Hospital i en mail på vegne af det fulde udvalg. Børnepædiaterne påpeger samtidig, at myndighederne ”burde stille endnu højere krav til lægemiddelproducenterne om klinisk afprøvning af lægemiddel på børn.” Udvalget påpeger også, at Danmark er ”udfordret af at være et lille marked, og vi ser derfor at større nabolande som Sverige og Tyskland har markedsført flere lægemidler, end vi har".

Lif påpeger, at der er sket ”betydelige fremskridt”, siden EU's pædiatriske regulering trådte i kraft i 2007.

”Kravet om pædiatriske undersøgelsesplaner ved godkendelse af nye lægemidler har medført mere viden om lægemidlers anvendelse hos børn og en markant stigning i antallet af godkendte behandlinger til børn. Så udviklingen går i den rigtige retning,” skriver Jakob Bjerg Larsen, politisk chef for kliniske forsøg og lægemiddelproduktion i en mail.

Lif er enig i, at det vil være hensigtsmæssigt med klarere rammer og retningslinjer for off-label brug af lægemidler, fortsætter Lif-chefen.

”Det er i den sammenhæng afgørende, at off-label brug af lægemidler alene bør ske efter en konkret lægefaglig vurdering i tilfælde, hvor der ikke findes et godkendt alternativ.”

Armin Andersen finder det både forståeligt og betryggende, at klinikerne især efterspørger viden om de konkrete lægemidler og om eventuelle bivirkninger.

”Vores studie kan ikke afgøre, om den konkrete offlabel-brug udgør et klinisk problem. Det, vi påviser, er et tydeligt mismatch mellem klinisk praksis og de regulatoriske dokumenter, og det er i sig selv en principiel problemstilling. Hvis produktresuméerne skal være en brugbar kilde til sikker og effektiv anvendelse af lægemidler, må man også kunne forvente, at de i rimelig grad understøtter den kliniske virkelighed. At området er blevet bedre gennem årene, gør ikke den nuværende uoverensstemmelse mindre relevant.”

Farmaceuterne håber at publicere studiet i offlabel-medicin til børn i et videnskabeligt tidsskrift inden for et års tid.

Fakta:

Offlabel-raterne fra studiet:

1-23 måneder: 36-63 procent
2-5 år: 24-33 procent
6-11 år: 16-19 procent
12-17 år: 10-16 procent

Kilde: Nali Barzenji