Skyld, skam og risikofaktorer hindrer hjerterehabilitering

Flere end en tredjedel af alle patienter, som bliver ramt af iskæmisk hjertesygdom, oplever mentale udfordringer i efterforløbet. Det betyder ifølge en forsker, at mange af dem ikke har overskuddet til at deltage i hjerterehabilitering eller endda til at tage den medicin, som skal forebygge endnu et event. Derfor en opfordring til, at man i sektorovergangene sørger for at give stafetten ordentligt videre.

Tallet er højt – så højt, at det overrasker forskerne: Vurderingen er, at flere end en tredjedel af alle patienter rammes af mentale udfordringer i forbindelse med hjertesygdom. Det fortæller professor ved Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet og forskningsleder ved DEFACTUM, Region Midtjylland, Thomas Maribo, som i mange år har forsket i, hvordan man reducerer social ulighed i sundhed og har undersøgt effekten af forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser inden for kronikerområdet.

”Patienter med iskæmisk hjertesygdom udvikler meget hyppigt angst eller depression. De får ikke nødvendigvis en klinisk diagnose på angst eller depression, men deres mentale velbefindende er kraftigt påvirket. Det har naturligvis en betydning langt ud over det mentale, og vi kan se, at netop den gruppe er udfordret på rigtigt mange andre parametre. Deres mentale udfordringer hænger selvsagt uløseligt sammen med, hvor engagerede de er i deres rehabilitering – både i forhold til kost, motion, rygestop og medicinsk compliance. På den lidt længere bane har det også betydning for både mortalitet og morbiditet,” siger Thomas Maribo.

Patienterne er flove

I Danmark er der indført screening for angst og depression af alle patienter efter hjertesygdom. Men udfordringen er, at ikke alle patienter oplever angst og depression på samme tidspunkt i efterforløbet, siger Thomas Maribo.

”Når vi ser på litteraturen, så er det hyppigst, at reaktionerne kommer 1 til 4 uger efter, at man er blevet syg. Det vil sige ofte umiddelbart efter, at man er udskrevet fra hospitalet. Men der er en hale af patienter, som oplever at være mentalt udfordret langt senere i forløbet. Dermed er en enkelt screening i forløbet ikke tilstrækkeligt.”

Dertil kommer, at en ikke ubetydelig andel af patienterne selv angiver, at de ikke oplever angst og depression - men ud fra en klinisk vurdering kan man alligevel se, at deres mentale velbefindende er påvirket, siger Thomas Maribo.

”Forklaringen kan være, at de er flove og skammer sig over ikke at have det godt. De siger typisk: ”Jeg kom ind med blå blink, jeg fik min stent og de fortalte mig, at nu er jeg så god som ny. Så jeg forstår ikke, hvorfor jeg har det, som jeg har det.” De føler ikke, at de kan ’være bekendt’ eller tillade sig at have det skidt, når de nu har fået en chance til.”

Andre igen erkender, at de føler sig angste og deprimerede, men det vil de under ingen omstændigheder tale med nogen om. Det betyder, at de går alene med det, tilføjer Thomas Maribo.

En sårbar position eller en sårbar situation

Thomas Maribo skelner mellem ’udsat position og udsat situation,’ når han taler om ulighed i sundhed og om, hvilke grupper af patienter, der er vanskeligst at få til at møde op i rehabiliteringsforløb.

I Danmark er der mellem 2 og 4 procent, som er i dét, som man betegner som en sårbar position – altså socialt marginaliserede. Men ser man på, hvor mange, der er i en sårbar situation, så er tallet helt oppe på 20 til 24 procent, vurderer Thomas Maribo.

”De som er i sårbar position er særdeles vanskelige at flytte, idet de typisk har mange risikofaktorer, som skal håndteres samtidigt. Men vi kan alle havne i en sårbar situation. Ofte er det uløseligt koblet til uddannelsesniveau eller økonomiske udfordringer, som bevirker, at det kan være svært at finde penge til medicin. Det kan også være fordi, man ikke har nogen at tale om udfordringer og sygdom med. Især det sidste er en faktor, som vi ikke bør underkende og som ser ud til at være selvstændig faktor for, at patienterne klarer sig dårligere. Fordi: Hvordan er man i stand til at bearbejde sit forløb, hvis ikke man har nogen at tale med det om.”

En differentieret indsats

Den mentale trivsel efter hjertesygdom er ifølge Thomas Maribo et vanskeligt område for sundhedspersonalet at få godt greb om, og det er svært at vide, hvordan man bedst griber problemet an.

”Vi har talt med det kliniske personale om, hvad vi kunne gøre for at hjælpe hjertepatienter i mental mistrivsel bedst muligt. Vi luftede, at man kunne lægge nogle ydelser til den allerede eksisterende intervention. Men sygeplejerskerne råbte her fuldt stop. Mange patienter har nemlig allerede så mange faktorer eller udfordringer, som de skal forholde sig til, at et ’add-on’ vil være uoverskueligt for dem.”

Det handler altså ikke nødvendigvis om at kunne tilbyde mere til alle, men nærmere om at kunne tilbyde en differentieret indsats alt afhængigt af, hvad patienten har brug for, understreger Thomas Maribo.

”Nogle gange vil vi endda skulle tilbyde mindre.”

Compliance er kompleks

Han uddyber ved at illustrere med en figur baseret på tal fra Region Midtjyllands Sundhedsprofil fra 2021 (se figur nedenfor). Her hænger mængden af risikofaktorer sammen med uddannelsesniveauet. Jo længere man kommer ud af gradienten mod at være i en sårbar position, desto flere konkurrerende udfordringer vil man typisk have i sit liv. Det går direkte imod compliance, forklarer Thomas Maribo og uddyber.

”Har du 0 til 10 års uddannelse, så er mængden af risikofaktorer i dit liv typisk adskillige. Har du 11 til 14 års uddannelse er der nogle – men har du + 15 års uddannelse, så har du ingen. (Naturligvis er dette vurderet på et gruppeniveau, så der er bestemt variationer.) Så når en med + 15 års uddannelse fra sundhedsvæsenet siger til en patient med 0 til 10 års uddannelse, at vedkommende skal holde op med at ryge, forstår patienten det selvfølgelig godt. Men der er typisk mange andre risikofaktorer, som den patient skal tage højde for. Det kan være svært at overskue.”

Men der er nok i sundhedsvæsenet en tendens til at bryde kompleksiteten for meget op, mener Thomas Maribo.

”Vi er nødt til at være anderledes gode til at motivere patienterne i stedet for at tænke; ’hvorfor tager han sig ikke bare sammen og holder op med at ryge.’ Jeg vil langt hellere tale om vores ansvar som sundhedspersonale for at motivere patienten frem for at tale om patientens evne til compliance.”

For compliance – overordnet set evnen til at følge rehabilitering og tage sin medicin – er særdeles kompleks, når man har mange risikofaktorer at jonglere med, understreger Thomas Maribo.

Første skridt skal tages af kardiologerne

Der er en social slagside, når det handler om at møde op til rehabilitering i kommunen eller til årskontrol i almen praksis. Det er derfor nødvendigt, mener Thomas Maribo, at de enkelte sektorer i sundhedsvæsenet bliver langt bedre til at tale sammen. Og det første, vigtige skridt skal tages af kardiologerne, mener han.

”De skal blive langt bedre til at se patientens forløb som en sammenhængende intervention, der indeholder behandling, hjerterehabilitering og patientrettet forebyggelse. Det betyder, at motion, kost, rygestop og medicin er en del af indsatsen. Sektorerne skal sikre langt mere smidige overgange for patienterne. Man skal aldrig afslutte en patient uden at give stafetten ordentligt videre.”