Medicinrådet anbefaler nu Amvuttra (vutrisiran) som monoterapi til behandling af patienter med transthyretin amyloidose med kardiomyopati (ATTR-CM).
”Anbefalingen er et fremskridt. Ikke fordi vi nødvendigvis har fået en mere effektiv behandling, men fordi vi nu får et præparat med en anden virkningsmekanisme end de eksisterende lægemidler. Dermed har vi flere muligheder for at tilbyde den enkelte patient en effektiv og hensigtsmæssig behandling.”
Sådan siger Søren Schmiegelow, kardiolog og klinisk lektor ved Sjællands Universitetshospital. ATTR-CM har i mange år været underdiagnosticeret, fordi der ikke har været nogle behandlingsmuligheder. Den udvikling er nu for alvor vendt.
”Jeg synes, at udviklingen inden for ATTR-CM er et godt eksempel på, hvor hurtigt behandlingsmulighederne inden for kardiologien kan ændre sig. For få år siden var ATTR-CM en sygdom, vi primært kunne tilbyde symptomlindrende behandling. Nu har vi flere lægemidler, der kan påvirke den underliggende sygdomsproces og forbedre prognosen,” siger han.
Kliniske studier viser, at effekten af vutrisiran på overlevelse, sygdomsforværring og livskvalitet er sammenlignelig med de eksisterende behandlingsmuligheder med Vyndaqel (tafamidis) og acoramidis. Derfor anbefaler Medicinrådet nu vutrisiran som mulig standardbehandling. Søren Schmiegelow forventer dog ikke, at vutrisiran automatisk bliver førstevalget til alle patienter. Der findes allerede to effektive behandlinger, tafamidis og acoramidis, pointerer han – og der er ikke dokumentation for, at vutrisiran generelt er mere effektivt end disse.
”Det afgørende bliver derfor en individuel vurdering af patienten, herunder patientens egne præferencer. En væsentlig forskel er, at vutrisiran gives som en injektion hver tredje måned, mens de øvrige behandlinger tages som tabletter dagligt. Nogle patienter vil foretrække injektioner, mens andre vil foretrække tabletbehandling.”
Vutrisiran kan være særligt relevant for patienter, hvor daglig tabletbehandling er uhensigtsmæssig, siger Søren Schmiegelow.
”Det kan være på grund af problemer med at håndtere eller huske medicinen, eller hvor patienten selv foretrækker en injektion. Vutrisiran gives som en indsprøjtning hver tredje måned, mens de eksisterende behandlinger gives som tabletter dagligt. Et længere interval mellem doseringerne kan være en fordel for nogle patienter. Vutrisiran giver forholdsvis milde bivirkninger, som er sammenlignelige i sværhedsgrad med dem, man ser ved den eksisterende behandling.”
Klinisk sammenlignelige præparater
Vutrisiran er også en interessant behandlingsmulighed, fordi den virker ved at hæmme produktionen af transthyretin i leveren, hvorimod tafamidis og acoramidis stabiliserer transthyretinproteinet i blodbanen, så det ikke ophobes i hjertet, siger Søren Schmiegelow.
”Vi har dermed fået to forskellige måder at påvirke den sygdomsproces, der fører til amyloidaflejring i hjertet. Her er det dog vigtigt at understrege, at vi endnu ikke har dokumentation for, at bestemte undergrupper af patienter med ATTR-CM opnår en større klinisk gevinst ved vutrisiran end ved de øvrige behandlinger.”
Søren Schmiegelow ser ingen faglig grund til, at patienterne rutinemæssigt skal afprøve de øvrige præparater først, når Medicinrådet vurderer behandlingerne som klinisk sammenlignelige. De konkrete valg vil dog også afhænge af de regionale behandlingsvejledninger og indkøbsaftaler, siger han.
”Men præparaterne fjerner imidlertid ikke de amyloidaflejringer, der allerede findes i hjertet, og de kan derfor ikke betragtes som helbredende behandling. Derfor er tidlig diagnostik fortsat helt afgørende. Jo tidligere vi identificerer sygdommen og påbegynder behandling, desto større er muligheden for at bevare patientens funktionsevne og livskvalitet,” siger Søren Schmiegelow.
Stiller større krav til klinikerne
Anbefalingen af vutrisiran er godt nyt for patienterne. Men også godt nyt for klinikerne, som nu har fået mere skyts i skuffen til at behandle en alvorlig, fremadskridende hjertesygdom, hvor der indtil for relativt få år siden ikke fandtes nogen sygdomsmodificerende behandling. Med de nye lægemidler er det muligt at bremse sygdommens udvikling og reducere risikoen for både indlæggelser og død. Men anbefalingen af vutrisiran stiller også større krav til klinikerne.
”Vi skal kunne rådgive patienterne om forskellene mellem behandlingerne og forklare, at forskellige virkningsmekanismer ikke nødvendigvis betyder forskellig klinisk effekt,” siger Søren Schmiegelow, som også pointerer, at det er vigtigt at anvende sundhedsvæsenets ressourcer ansvarligt. Medicinrådet opfordrer da også regionerne til at bruge det billigste lægemiddel og til at lade patienter skifte til det billigste behandlingsalternativ.
”Når behandlingerne vurderes at have sammenlignelig effekt og sikkerhed, er det rimeligt, at prisen får betydning for behandlingsvalget,” siger Søren Schmiegelow.
Velbegrundet beslutning
Medicinrådet anbefaler ikke, at behandling med vutrisiran kombineres med behandling med tafamidis og acoramidis, da effekten af kombinationsbehandling ikke er tilstrækkeligt undersøgt, og kombinationsbehandlingen vil være forbundet med for høje omkostninger. Det finder Søren Schmiegelow rimeligt.
”Det næste store spørgsmål bliver, om vi kan opnå endnu bedre resultater ved at kombinere forskellige behandlingsmekanismer eller ved at udvikle behandlinger, der også kan fjerne eksisterende amyloidaflejringer. Foreløbig mangler vi tilstrækkelig dokumentation for kombinationsbehandling. Så Medicinrådets beslutning om ikke at anbefale vutrisiran som led i en kombinationsbehandling på nuværende tidspunkt er velbegrundet.”
Søren Schmigelow tilføjer i den forbindelse, at CARDIO-TTRansform-studiet blev præsenteret ved den europæiske hjerte-kongres, ESC, tidligere i år. Studiet undersøgte en anden silencer, eplontersen (Wainzua).
”Studiet viste imidlertid ikke, at det var bedre end placebo. Men det skyldes, at en stor del af placebogruppen i forvejen fik en stabilizer. Studiet er måske et signal om, at der ikke er gevinst med kombinationsbehandling med stabilizer og silencer. Men det kan ikke siges konklusivt, for det var ikke studiets formål at undersøge.”
Om Vutrisiran
Vutrisiran er en subkutant administreret RNAi-terapi, der gives én gang hvert kvartal, og som virker ved at hæmme de uønskede proteinaflejringer i nerver og/eller hjerte, som kendetegner sygdommen arvelig ATTR amyloidose med polyneuropati – aflejringer, som fører til invaliderende symptomer med nedsat livskvalitet og forkortet levetid.
Kliniske studier, særligt HELIOS-studierne, viser, at effekten af vutrisiran på overlevelse, sygdomsforværring og livskvalitet er sammenlignelig med de eksisterende behandlingsmuligheder med tafamidis og acoramidis.
Transthyretinmedieret amyloidose er en hjertesygdom, som medfører aflejring af transthyretin og fører til svækkelse af hjertet. Sygdommen viser sig typisk hos patienter i 75 til 80-årsalderen og medfører forkortet levetid og symptomer, der påvirker livskvaliteten, såsom åndenød, træthed og væskeophobning. Med den eksisterende behandling er restlevetiden for patienterne typisk omkring 5 år eller mere.
Vutrisiran er tidligere i EU og i USA tildelt Orphan Drug Designation – en status, der har givet anledning til et accelereret godkendelsesforløb.
Behandlingen med vutrisiran medfører udgifter til lægemidlet på cirka 1,9 mio. kr. for et behandlingsforløb på 2 år. Behandlingen forventes at gives i over 5 år. Sammenlignet med den nuværende behandling medfører vutrisiran meromkostninger på cirka 452.000 til 512.000 kr. per patient over to år.
