Mild IBD udfordrer lægerne: Vi skal passe på med at overbehandle

Nylige studier peger på, at nydiagnosticeret IBD, særligt Crohns sygdom, bør behandles aggressivt for at undgå progression, men et dansk studie viser, at en væsentlig del af IBD-patienter med mild sygdom aldrig progredierer. Dem skal man undgå at overbehandle, mener forskerne bag studiet.

Skal man gå lige på og hårdt eller forsigtig til værks i behandlingen af nydiagnosticeret IBD? Tendensen går mod aggressiv behandling i første linje, men resultatet af et nyt dansk studie er en påmindelse om, at det ikke nødvendigvis er den rette strategi for alle patienter.

HU-læge Henrik Albæk Jacobsen fra Aalborg Universitetshospital har netop præsenteret studiet på en poster på den amerikanske kongres Digestive Disease Week (DDW), hvor den blev præmieret med en ’Poster og Distinction award’ for at være blandt kongressens bedste.

”Vi viser, at en væsentlig del af IBD-patienterne har vedvarende mild sygdom og ikke oplever forværring. Det er et vigtigt indspark i debatten om, hvordan man skal håndtere nydiagnosticeret IBD,” siger Henrik Albæk Jacobsen, som er ph.d.-studerende ved grundforskningscentret PREDICT - Center for Molecular Prediction of Inflammatory Bowel Disease. Han fortsætter:

”Tendensen er, at vi i højere grad skal anvende en aggressiv top-down strategi i behandlingen af IBD, særligt Crohns sygdom, for at forebygge progression. Det skal vi også, når vi har en formodning om, at patienten vil få et svært sygdomsforløb, men det er ikke alle, der udvikler moderat til svær sygdom. Derfor er det vigtigt, at vi ikke bare vælger en one size fits all-model med avanceret biologisk kombinationsterapi. Vi skal overveje, om risikoen for et alvorligt sygdomsforløb står mål med risikoen ved at opstarte immunsuppressiv behandling.”

Top-down eller step-up

Det nyligt publicerede PROFILE-studie er et af de studier, som har vist en klar fordel ved at anvende en top-down strategi med infliximab og azathioprin frem for den konventionelle optitreringsmodel, hvor behandlingen først eskaleres ved sygdomsopblussen, i behandlingen af nydiagnosticeret Crohns sygdom.

I PROFILE gav top-down-strategien væsentlig bedre resultater end step-up-strategien, idet den resulterede i en markant større forekomst af steroidfri- og operationsfri remission efter 48 uger. Dog havde kun syv procent af deltagerne i studiet mild endoskopisk sygdomsaktivitet, og patienter med moderat eller svær sygdom havde større sandsynlighed for at opnå remission, hvorfor det er svært at overføre resultaterne på mild Crohns sygdom.

Leder af PREDICT, professor og overlæge Tine Jess, kommenterede studiet til Ugeskrift for Læger.

”De nylige studier, som anbefaler at starte med aggressiv top-down-behandling af morbus Crohn, har baseret deres undersøgelser på præselekterede patientpopulationer med moderat til svær sygdom, og resultaterne kan derfor ikke generaliseres til alle patienter. En forudsætning for at skræddersy behandlingen bedre til de milde tilfælde er naturligvis, at vi er enige om, hvad mild sygdom er. I de europæiske og amerikanske behandlingsguidelines er der ikke en klar definition herfor. Vi arbejder lige nu på at karakterisere den milde del af patientpopulation bedre og på at forstå denne patientgruppes faktiske behandlingsbehov. Det er sandsynligvis ikke aggressiv top-down-behandling,” sagde Tine Jess, som desuden er ph.d.-vejleder for Henrik Albæk Jacobsen og sidsteforfatter til det studie, han præsenterede på DDW.

Vil forudsige sygdomsforløb

Det danske studie inkluderede patienter med de inflammatoriske tarmsygdomme (IBD) colitis ulcerosa  og Crohns sygdom, som blev identificeret i den nordjyske NorDIBD-kohorte i perioden 1997-2020 – i alt 4.607 patienter. Mild IBD blev klassificeret ud fra behandlingshistorikken i det første år efter diagnosen. Hvis der i den periode var fravær af immunmodulerende behandling, biologisk behandling, IBD-relaterede indlæggelser og -operationer, blev sygdommen kategoriseret som mild, og det gjaldt for 2.315 ud af de i alt 4.607 patienter.

24,5 procent af patienterne med mild colitis ulcerosa og 46 procent af patienterne med mild Crohns sygdom progredierede til moderat eller svær sygdom i opfølgningsperioden. Hos patienter, som forskerne gennem registrene kunne følge i 20 år, var sandsynligheden for progression 36 procent for patienter med mild colitis ulcerosa og 67 procent for patienter med mild Crohns sygdom. Der er altså selv efter 20 år en væsentlig sandsynlig for, at patienter med mild IBD ikke har progredieret, og det er disse patienter, forskerne gerne vil blive bedre til at identificere for at undgå overbehandling.

”Vores studie ændrer ikke de kliniske retningslinjer, men det er det første skridt i retning af at kortlægge omfanget af mild IBD, og hvordan det går patienterne på lang sigt. Vi arbejder hen imod bedre at kunne forudsige sygdomsforløbet, så vi kan fastlægge den rette behandlingsstrategi,” siger Henrik Albæk Jacobsen.

PREDICT-forskerne er nu i gang med at opdatere NorDIBD-kohorten med fænotypiske data om sygdomsudbredelse, sværhedsgrad og inflammation ved diagnosetidspunktet. Derudover tilbyder de alle kendte og nydiagnosticerede IBD-patienter at deltage i et forskningsprojekt, hvor de indleverer en blod- og afføringsprøve. Med kombinationen af fænotypiske og biologiske markører håber de på at kunne øge forståelsen af sygdommene og blive i stand til at forudsige sygdomsforløbet.