“Det går for langsomt med at få midlet i brug, og det er ærgerligt, da der jo er patienter derude, som kunne få gavn af det allerede nu. Mit indtryk er, at lægerne er usikre på brugen af det og derfor hellere undlader,” siger Morten Ronnenberg Møller.
Trods Medicinrådsgodkendelse: Læger holder tilbage med brug af esketamin
Selvom Spravato (esketamin) i januar i år fik en anbefaling fra Medicinrådet til brug for indlagte patienter i akut øget selvmordsrisiko er midlet endnu ikke rigtig taget i brug. Det skaber utilfredshed blandt patienterne, mens nogle læger venter på en vejledning om brugen af det, og andre mener, at indikationen simpelthen er forkert.
“Det går for langsomt med at få midlet i brug, og det er ærgerligt, da der jo er patienter derude, som kunne få gavn af det allerede nu. Mit indtryk er, at lægerne er usikre på brugen af det og derfor hellere undlader,” siger Morten Ronnenberg Møller, generalsekretær i DepressionsForeningen.
Han ser lægernes tilbageholdenhed blandt andet som en reaktion på det faktum, at Medicinrådet sidste år kom med en anbefaling imod Spravato til brug for behandlingsrefraktære patienter i almindelighed, inklusive de ambulante, mens anbefalingen fra januar i år går på, at midlet kan bruges til indlagte patienter i akut øget selvmordsrisiko kombineret med oral antidepressiv behandling - og kun til dem, som ikke tåler ECT.
Netop denne indikation er dog en væsentlig årsag til, at midlet ikke bliver brugt, ifølge professor, overlæge og ph.d ved Aalborg Universitet og ved Psykiatrien i Region Nordjylland, René Ernst Nielsen, som siger:
“Jeg har aldrig forstået indikationen til akut brug for patienter i øget selvmordsrisiko, da vi her har andre behandlinger. Oftest vil vi indlægge disse patienter, og det vil nok ikke ændres ved at anvende behandlingen. Jeg oplever ikke en mangel på behandlingsmuligheder her. Og jeg tror ikke, at indikationen giver særlig meget mening for en psykiater.”
Han synes til gengæld det er et større problem, at lægerne ikke har fået mulighed for at anvende esketamin til dem med resistent depression - som han også tidligere har påpeget (link til denne historie: https://medicinsktidsskrift.dk/behandlinger/psykiatri/3616-toppsykiatere-opfordrer-medicinradet-giv-os-muligheden-for-at-behandle-de-svaert-syge.html) Det skete, da Medicinrådet sidste år vendte tomlen nedad for en anbefaling af Spravato til brug for patienter med behandlingsresistent depression.
Læger venter på vejledning
En af dem, der støder på tilbageholdenhed blandt psykiaterne over for brugen af Spravato i henhold til den nye anbefaling, er professor og overlæge Maj Vinberg fra Psykiatrisk Center Nordsjælland. Som hun ser det, er det helt generelt væsentligt, at man hurtigt og effektivt integrerer, får erfaring med og får afprøvet nye godkendte behandlingsmuligheder - særligt i lyset af den seneste rapport om Sygdomsbyrden i Danmark 2022, som viser, at den sygdom, der giver flest ekstra dødsfald blandt danskere er depression. Hun ser derfor frem til, at der kommer en nærmere vejledning i brugen af midlet. Og indtil den kommer, kan det være en god ide for lægerne at søge praktisk råd og vejledning til anvendelsen hos kolleger, også i de lande, der har implementeret esketamin som en del af deres behandling ved depression og akut risiko for selvmord, påpeger hun.
Vejledning på vej til brug af esketamin
Og en vejledning til anvendelse af Spravato er på vej. For at rådgive lægerne om brugen af midlet i henhold til de to vurderinger fra Medicinrådet er der nedsat et udvalg, som i løbet af et halvt års tid skal komme med retningslinjer gældende for hele landet. Formanden for udvalget er professor, dr. med. Poul Videbech, der anser vejledningen for helt nødvendig, i og med at Medicinrådet med sine vurderinger fra sidste år og i år ikke har sagt ja tak, men snarere nej tak med en kattelem til særlige tilfælde, som han udtrykker det.
Med i udvalget er også DepressionsForeningens generalsekretær, Morten Ronnenberg, som dog ærgrer sig over den lange tid, der vil gå med arbejdet.
“Vores grundholdning er, at jo flere behandlinger og lægemidler vi kan få, des bedre. Og jo hurtigere, des bedre. Så når vi kan konstatere, at lægerne er tilbageholdende med at bruge Spravato, er det jo ærgerligt, at en vejledning først vil komme om et halvt år,” siger han.
Ligesom René Ernst Nielsen tvivler også Poul Videbech på, hvor meget Spravato faktisk vil blive taget i brug til patienter i akut selvmordsrisiko. Blandt andet noterer han sig, at der internationalt er begyndt at lyde kritiske røster over for lægemidlet. Desuden minder han om, at midlet ifølge studierne af det, kun er marginalt bedre end standardbehandlingen til målgruppen og formentlig dårligere end ECT, hvorfor han altid selv vil foretrække ECT. I Medicinrådets vurdering hedder det også, at fagudvalget samlet set “vurderer, at esketamin har en merværdi af ukendt størrelse, som formentlig er lille sammenlignet med oral antidepressiv behandling alene”, at der “ikke er dokumenteret en effekt på selvmordsrisiko eller selvmordsadfærd“, samt at “værdien af esketamin overfor ECT ikke kan kategoriseres grundet manglende datagrundlag”. Det sidste er årsagen til, at Medicinrådet anbefaler, at esketamin kun anvendes til patienter, som ikke tåler, ikke ønsker eller ikke har gavn af ECT.
Medicinrådet kom i februar 2022 med en anbefaling imod Spravato, som bl.a. lyder således:
Medicinrådet anbefaler ikke esketamin i kombination med lægemidler af typen SSRI eller SNRI til voksne patienter med behandlingsresistent depression. Medicinrådet har vurderet esketamin i kombination med SSRI eller SNRI til to patientgrupper med varierende grad af behandlingsresistent depression. For begge grupper er der usikkerhed forbundet med vurderingen af esketamins effekt, fordi der ikke er komparative data for mere end 4 ugers behandling. For begge patientpopulationer er der hyppige bivirkninger, herunder især neuropsykiatriske bivirkninger. Medicinrådet er derudover bekymret for lægemidlets misbrugspotentiale.
I Medicinrådets anbefaling af Spravato fra januar i år hedder det blandt andet:
Medicinrådet anbefaler esketamin som akut korttidsbehandling kombineret med oral antidepressiv behandling med henblik på hurtig reduktion af depressive symptomer. Anbefalingen gælder voksne patienter med depression, som er indlagt med akut øget selvmordsrisiko. I kombination med oral antidepressiv behandling kan esketamin give en hurtig reduktion i depressive symptomer hos nogle patienter sammenlignet med oral antidepressiv behandling alene. Dog er esketamin også forbundet med betydelige bivirkninger, særligt blodtryksstigning og dissociation (”ud-af-kroppen-oplevelse”).