Kritik af for mange retningslinjer for behandling: Det er uoverskueligt

Danske Regioner har oprettet Danske Multidisciplinære Psykiatri Grupper (DMPG) for at standardisere behandlingen af psykiske lidelser gennem retningslinjer. Men det møder kritik for at skabe forvirring: Tre forskellige instanser udarbejder nu anbefalinger eller retningslinjer, og flere personer sidder i mere end én gruppe. "Uoverskueligt", mener patientforening. Professor kritiserer DMPG for ikke at være transparent. 

“Helt overordnet synes vi, det er et problem, at det er Danske Regioner, der laver retningslinjer for regionernes egen behandlingspsykiatri. Det er jo fint, at man gerne vil tage ansvar for en bedre behandling i psykiatrien, men det bliver også lidt for mange forskellige rum, hvor man laver anbefalinger, retningslinjer eller vurderinger af evidens på det psykiatriske område,” siger næstformand i SIND - Landsforeningen for psykisk Sundhed, Erik Mønsted. 

I begyndelsen af 2023 sagde Sundhedsstyrelsens stop for udgivelse af nationale kliniske retningslinjer (NRK). Det har betydet, at flere af de hidtidige retningslinjer er blevet stemplet ‘ikke gældende’, og der er opstået et tomrum på adskillige psykiatriske områder. 

Med vedtagelsen af den 10-årige psykiatriplan kom der imidlertid nye midler til, som betyder, at Sundhedsstyrelsen i løbet af en fireårig periode igen vil udarbejde kliniske anbefalinger –  ikke retningslinjer – på forskellige områder, som vælges og udkommer løbende. Herunder skizofreni, ADHD og bipolar lidelse. 

Sundhedsstyrelsen er dog ikke de eneste, der udarbejder anbefalinger - det gør også Medicinrådet, der er en uafhængig institution under Danske Regioner. De har til opgave at anbefale hvilke nye lægemidler, der skal være mulige standardbehandlinger på landets sygehuse. 

"Uoverskueligt"

Med regionernes oprettelse af DMPG’erne er der nu hele tre instanser i spil: DMPG, Sundhedsstyrelsen og Medicinrådet. Derfor synes Erik Mønsted, der er tale om “lidt for mange forskellige rum”: 

“Vores frygt er, at det bliver endnu mere uoverskueligt, hvad der er god behandling i forhold til den enkelte patient. Det er et stort stykke arbejde, man sætter i gang. Man vil endda kun kigge på nogle meget begrænsede aspekter af de forskellige diagnoser og behandlinger,” siger Erik Mønsted, der gerne så, at det udelukkende var Sundhedsstyrelsen, der var “garant for behandlingen i Danmark”. 

Ikke super skarp skillelinje

De nye retningslinjer fra DMPG er indtil videre målrettet voksne med svær ADHD, patienter med skizofreni samt brugen af esketamin til patienter med svær depression. 

Planen er, at mange flere kommer til, fortæller Inger Brødsgaard, psykiater og projektleder på DMPG’erne. 

“Hensigten er, at vi skal lave praksisnære og let omsættelige anbefalinger i vores retningslinjer,” siger hun. 

Hun har tidligere over for Medicinske Tidsskrifter tilkendegivet, at skillelinjen mellem DMPG-grupperne og Sundhedsstyrelsens nye arbejde med kliniske anbefalinger (ikke retningslinjer), der skal løbe de kommende fire år, ikke er super skarp endnu. 

“Jeg forstår godt, hvis der er en vis forvirring omkring, hvem der skal lave hvad, da vores arbejde har samme fokus, men forskelligt indhold,” har hun tidligere sagt. 

Skillelinjen til Medicinrådet er dog til at få øje på, mener Inger Brødsgaard og understreger i den forbindelse, at DMPG'ernes anbefalinger gerne skal være noget andet end Medicinrådets. 

“Vi skal ikke lave dobbeltarbejde. Samtidig er vi ved at finde vores form, og hvis der bliver behov for, at vi tydeligere er forskellige i vores udtryk, skal vi naturligvis have fat om det,” siger hun.

Samme personer optræder

Formand for Psykiatri- og socialudvalget i Danske Regioner og Region Midtjylland, Jacob Klærke (F) bakker op: 

“Vi er i tæt dialog med Sundhedsstyrelsen, som både er med i vores nedsatte følgegruppe for DMPG-arbejdet, og som vi holder individuelle møder med om arbejdet, herunder om koordinering og sikring af, at der skal undgås et dobbeltarbejde i forhold til styrelsens arbejde. Vi ser gerne, at retningslinjerne bliver tværsektorielle, og har da også inviteret KL (Kommunernes Landsforening, red.) med i følgegruppen. Det er dog afgørende for både udbredelse og brug af retningslinjer og databaser, at udviklingen sker i tæt samarbejde med det kliniske miljø,” siger han. 

På spørgsmålet om, hvorvidt det kan være problematisk, at nogle af de samme personer optræder i arbejdet med retningslinjerne hos både Medicinrådet og DMPG, svarer Inger Brødsgaard:  

“Danmark er så lille et land, at når og hvis Medicinrådet er involveret i arbejdet omkring psykofarmakologiske præparater, så vil der højst sandsynligt være gengangere på tværs af deres og vores arbejde,” siger hun. 

Poul Videbech er en af de personer, der optræder begge steder. Han har siddet i formand i Fagudvalget vedr. behandlingsresistent depression hos voksne i Medicinrådet og i følgegruppen for DMPG.

Begge steder har han været med til at vurdere brugen af esketamin til svær depression. 

“Vi ønskede at se, om der var kommet nogle nye afgørende videnskabelige undersøgelser på området. Dvs. randomiserede studier af esketamin overfor placebo. Men det var der så ikke, men det kunne vi ikke vide, før vi var kommet i gang med arbejdet. Vi kunne have taget andre emner op, men det var presserende at se, om der var kommet ny viden, fordi alle er meget interesserede i, om esketamin virker” siger Poul Videbech. 

”Hvis der var kommet nogle virkeligt tunge nye studier af esketamin versus placebo, ville vi selvfølgelig have ændret konklusionerne i forhold til det, Medicinrådet havde besluttet”.

Han siger ligesom Inger Brødsgaard, at “Danmark er et lille land”. 

“Der er ikke så mange eksperter, så man er nødt til at genbruge,” siger Poul Videbech og understreger, at Medicinrådet og DMPG er to forskellige instanser: 

“Medicinrådet omhandler, som navnet siger, medicin, og ser for eksempel ikke på udredning af patienter, som DPMG har besluttet skal være næste emne, man tager op,” siger Poul Videbech.

Konkretisering af Medicinrådets anbefalinger

Professor i psykiatri ved Aalborg Universitet og forskningschef ved Psykiatrien - Aalborg Universitetshospital, Rasmus Licht, mener dog, at de nye retningslinjer vedr. esketamin stort set er en konkretisering af Medicinrådets meget restriktive anbefalinger af esketamin. 

Yderligere mener han, at processen omkring udarbejdelsen af retningslinjerne ikke er transparent. 

“Det er heller ikke tydeligt for mig, hvordan er medlemmerne er udvalgt, og det er desuden uklart for mig, ud fra hvilke principper man har valgt, hvem der skal høres. For eksempel er vi i Dansk Selskab for Affektive Lidelser (tilstande karakteriseret ved depression og/eller mani, red.) og firmaet Jansen, som står bag esketamin, ikke er blevet hørt. Selvom firmaet har økonomiske interesser, har de stor indsigt i eksisterende data på esketamin, som kunne være relevante,” siger han. 

Derudover undrer Rasmus Licht sig over, at man har valgt ikke at inddrage et nyligt publiceret randomiseret studie vedrørende esketamin og quetiapin, som er en anvendt behandling ved behandlingsresistent depression. 

“Dette studium viser, at esketamin er mere effektivt end quetiapin,” siger han.  

Inger Brødsgaard fortæller, at hun på sigt gerne vil have lavet en portal, hvor man kan indsende høringssvar til, og hvor man kan samle alle høringssvarene fra den eksterne høring.

Det har derfor heller ikke været muligt for Sundhedspolitik Tidsskrift at få lov til at se de høringssvar, der har været i forbindelse med den eksterne høring. 

”Vi har forsøgt at invitere bredt ind, og hvis der er nogen, vi ikke har nået, skal vi naturligvis beklage dette. Vi vil nu arbejde videre med, hvordan vi kan gøre det bedre, eventuelt anderledes og mere transparant,” siger hun og tilføjer: 

”Princippet for udvælgelsen af deltagere til forfattergrupperne har dels været at samle høj faglighed på tværs af landet og dels, at grupperne ikke skulle være for store og gøre mødelogistik vanskelig,” siger hun. 

I den forbindelse forklarer Inger Brødsgaard også, at DPMG fortsat er i fuld gang med udvikling af ”en lang række rutine og processer”: 

“Vi har jo brug for nogle klinikere, der vil sætte tid af til at udarbejde retningslinjer, nogle ledere der vil bakke op, og nogle politikere, der kan se, at der er brug for at bygge en base af faglig konsensus op. Det gør man ikke bare med et fingerknips,” siger Inger Brødsgaard. 

Sådan finansieres DMPG’erne

Som en del af 10-årsplanen for psykiatrien og mental sundhed er der afsat 1,4 mio. kroner årligt (og varigt) fra 2024 til regionernes drift af DMPG’erne. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram afsætter derudover i 2024 også kr. 0,6 mio. af regionernes midler til retningslinjeindsatsen på psykiatriområdet. 

Midler udover de 1.4 millioner kroner fra staten er uafklaret fra 2024, men ambitionen er, at der løbende oprettes flere DMPGér.

Kilde: Danske Regioner.