Vi har fået en regering, som ikke tror på lægerne

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Derfor får mange beboere på plejehjem 20-30 piller dagligt

Ældre har ofte et uforholdsmæssigt stort medicinforbrug. Det synes to specialister, at der skal gøres noget ved – og sammen kaster de lys over, hvad det er for barrierer, der forhindrer praksislæger i at stoppe unødig behandling hos de ældre.

Sidste sommer publicerede professor Anton Pottegård og postdoc Carina Lundby ved Institut for Sundhedstjenesteforskning på Syddansk Universitet et studie i tidsskriftet Age and Ageing, der dokumenterede, at danske plejehjemsbeboere i gennemsnit får otte forskellige præparater om dagen. Mens halvdelen af beboerne dagligt får 6-11 forskellige lægemidler, indtager en fjerdedel dagligt over 12 præparater svarende til 20-30 piller. 

“Beboernes mange behandlinger var sikkert helt relevante, dengang de blev sat i værk - men nu, hvor der er gået 30 år, og patienten nærmer sig afslutningen af livet, er det ikke sikkert, at de alle sammen længere giver mening,” siger Anton Pottegård. Som et eksempel nævner han, at ældre ofte fortsætter med at blive behandlet med kolesterolsænkende medicin, selv om gevinsten ved den forebyggende behandling så sent i livet siges at være lille.

“De sidste år af livet kan vi måske godt gøre noget, der er mere hensigtsmæssigt end bare at fortsætte behandlingen. Men de praktiserende læger ved ikke, hvordan de skal gribe det an. For de guidelines, som de er opdraget til at følge, skriver ikke noget om det, og det efterlader lægen uden den relevante støtte for seponeringen (medicinophør, red.),” siger Anton Pottegård.

Manglende opskrift

Problemet med den manglende lavpraktiske vejledning i at seponere er vokset sig større efterhånden som antallet af nye lægemidler er strøget i vejret. For selv om der er solid dokumentation for midlernes effekter, er der kun få data for, hvordan lægemidlerne virker på ældre, og ofte ingen data for, hvornår det kan være gavnligt at seponere behandlingen. Dertil kommer en manglende opskrift på, hvordan de skal seponere midlerne i praksis.  

“Størstedelen af guidelines er baseret på studier, som ikke er rettet mod de ældre, multisyge. Mange af dem er lavet ud fra studier med yngre og relativt raske forsøgspersoner. Selv om der kommer flere studier, som inkluderer de ældre, er det oftest ikke de rigtigt multisyge patienter,” siger Anton Pottegård. 

Ikke så meget cowboy-medicin

Han henviser til, at der for ikke så længe siden blev lavet et britisk studie, der kortlagde, hvor mange ud af mere end 15.000 patienter i almen praksis på 80 år eller derover, som ville kunne inkluderes i to tidligere store forsøg, der har testet blodtryksbehandling. Og der var faktisk studier, som inkluderede ældre. Men de ekskluderede alle dem med ukontrolleret blodtryk, dem, der var skrøbelige, og dem, der havde kardiovaskulær polyfarmaci. Dette betød, at det kun var en tredjedel af patienterne, der ville kunne inkluderes i de to forsøg - de raske ældre.

“Der er ikke længere så meget cowboy-medicin over behandlingen i almen praksis, som der måske var for f.eks. 20 år siden. Myndighederne og de faglige selskaber er blevet bedre til at samle evidensen for behandlingerne og udgive det som guidelines. Dem følger de praktiserende læger også, hvilket er super positivt. Men de er ikke så egnede til at stoppe behandlingen igen, da forfatterne ikke har kunnet finde data for det. I vejledningerne står der derfor typisk kun, at man kan overveje seponering i nogle situationer uden at angive, hvordan det skal ske. Og det efterlader lægerne i et vakuum,” siger Pottegård. 

Organisatoriske benspænd

At udbygge guidelines til også at rådgive lægerne i at seponere har lange udsigter, da det kræver ekstremt mange ressourcer at gennemføre de nødvendige kliniske forsøg. Så længe dokumentationen mangler, har vejledningernes forfattere svært ved at finde ud af, hvad de skal skrive. For de ord, som forfatterne nedfælder, beskriver netop den viden, som de kan vride ud ved at gennemtrawle al den foreliggende evidens.

“Det er faktisk et skrapt krav at stille, at forfatterne til behandlingsvejledningerne skal gå ud over evidensen og alligevel skrive noget om, hvornår læger bedst stopper en given behandling. Men når nu vejledningerne er den centrale spiller i almen praksis, er det også her, hvor det er mest oplagt at tage seponeringen op. Og når forfatterne ikke kan fremskaffe de nødvendige data, må de finde på noget andet som f.eks. at lave en opsummering af de kliniske erfaringer på området,” siger Anton Pottegård. 

Mangelfulde guidelines er dog ikke det eneste, der spænder ben for seponering af medicin i almen praksis. Det gør mange forskellige organisatoriske og individuelle faktorer, som Carina Lundby har afdækket, mens hun endnu var Pottegårds ph.d.-studerende. Nu er hun ansat som postdoc, hvilket giver hende mulighed for at arbejde videre med fundene fra sin ph.d., hvor hun undersøgte disse forskellige faktorer set fra plejehjemsbeboernes, de pårørendes og praksislægernes synsvinkel.

“Et stort lægemiddelforbrug i sig selv er ikke et problem, for hvis folk er syge, skal de jo behandles. Problemet opstår, hvis lægen ikke løbende får taget stilling til behandlingen. Pludselig kan vi stå med patienter, der dagligt får 20 forskellige lægemidler, hvoraf nogle af dem måske ikke længere giver værdi for den ældre. De er blevet opstartet på en klar indikation - men i takt med, at vi bliver ældre og mere syge, så ved vi også bare, at vi bliver mere modtagelige overfor f.eks. bivirkninger af lægemidler,” siger Carina Lundby. 

Relation læge-patient

Én af de barrierer, hun ser for seponeringen, er, at guidelines ofte er fokuserede på én indikation frem for behandling af de multisyge patienter, som får rigtigt mange lægemidler. 

“Lægerne har behov for vejledninger, der kan bakke deres beslutning om at stoppe en behandling op, fordi de ellers kan være bekymrede for at blive mødt af kritik og anklager, hvis en patient oplever f.eks. et kardiovaskulær event (hjerte-kar lidelse, red.) efter at have stoppet behandlingen. Der mangler vejledning til, hvordan man skal stoppe en behandling, både i forhold til hvornår det er relevant, og hvordan det rent praktisk skal gøres. Før man når derhen, bliver det svært rigtigt at rykke noget,” siger hun.

Noget af det, der kan gøre det svært at beslutte, om patienten skal stoppe eller ej, er at der en usikkerhed forbundet med at vurdere den forventede tid til effekt af et givent lægemiddel i forhold til den ældre patients forventede restlevetid. Her afhænger den rigtige beslutning bl.a. af patientens mål for og ønsker til behandlingen. 

“Behandler vi for at leve længst muligt, eller gør vi det for at opretholde så meget livskvalitet og så godt et godt funktionsniveau som muligt i de sidste år af livet?” spørger hun og tilføjer, at der derudover også er barrierer, som udspringer af relationen mellem læge og patient. Hun hører ofte fra læger, at de tøver i forhold til at stoppe noget behandling, som en anden læge har iværksat. De er i tvivl om på, hvilken indikation den tidligere læge påbegyndte behandlingen. Derudover kan forslag om stop medføre negative reaktioner fra patienten, der måske anser behandlingen for at være vigtig.

Tiltro til lægen

Endelig er der også en barriere ved, at mange ældre har en meget stor tiltro til deres læge og derfor sjældent kan finde på selv at foreslå at ændre ved behandlingen. 

“På et tidspunkt lavede vi et studie, hvor vi var ude og tale med plejehjemsbeboere og deres pårørende om deres tanker om medicinforbrug og -behandling. Her hørte vi en beboer sige, at medicinen jo måtte være vigtig, når nu lægen havde ordineret den, mens en pårørende slog fast, at læger ikke ordinerer unødig medicin. Det illustrerer ret godt denne her store tiltro til lægerne. Så man kan ikke forvente, at patienterne selv tager initiativ til at skrue ned på behandlingen,” siger hun. 

I det hele taget peger hendes forskning på, at der blandt de ældre patienter er en stor uvidenhed om muligheden for at stoppe behandlingen. Det placerer i høj grad ansvaret for seponeringen hos de praktiserende læger og andre sundhedsprofessionelle. De har et ansvar i forhold til løbende at få snakket med patienten om, hvorvidt de iværksatte behandlinger stadig giver mening, siger Carina Lundby.

Meget at hente i kommunikation

Her spiller det også en stor rolle, hvordan de praktiserende læger taler med de ældre om muligheden for stop af behandling, pointerer Carina Lundby:

“Det her med at sige, at man stopper behandlingen, kan skræmme nogle patienter. For de har måske taget medicinen gennem rigtigt mange år. Men i forskningen kan vi se, at lægen formentlig kan komme længere ved at sige, at behandlingen sættes på pause. Det gør patienterne mere villige til at prøve, da de kan komme tilbage, hvis ikke det går,” siger hun. 

Endelig har det også stor betydning, hvilke faktorer lægen lægger vægt på, når han indleder en snak med patienten om muligheden for at stoppe en behandling, fortæller Carina Lundby. Hun henviser til et stort studie, der skulle afdække, hvad mere end 800 ældre amerikanere lagde vægt på i samtaler med læger om mulig stop af behandling. I studiet blev der brugt to hypotetiske patientcases. Her skulle patienterne rate, hvad det var, patienterne lagde vægt på i deres overvejelser om at stoppe behandlingen. Her angav patienterne øget risiko for bivirkninger som den væsentligste motivation for at stoppe behandling, mens byrden ved behandling, f.eks. at skulle et indtage et stort antal lægemidler på mange forskellige tidspunkter, blev ratet til at betyde mindst. 

“Så der er meget at hente i kommunikationen,” siger hun. 

En solstrålehistorie

Én ting er at kortlægge barrierer for seponering af ældre multisyges medicin. En anden ting er at forsøge at nedbryde dem. Som et eksempel på, hvordan det kan gøres, har Carina Lundby udviklet en ydelse, som hun aktuelt er ved at afprøve i et randomiseret kontrolleret studie. Forsøget skal undersøge, i hvilket omfang et afstemt og reduceret lægemiddelforbrug medfører en bedre livskvalitet hos ældre sidst i livet.

Ydelsen består af minimum tre konsultationer mellem patienten og den praktiserende læge. Interventionen indebærer bl.a., at de ældre får udleveret en folder med nogle spørgsmål, som de skal tænke over til næste konsultation med lægen: Hvad er vigtigt for mig, hvad er det, jeg sætter pris på i livet? Er der noget ved min medicin, jeg ikke bryder mig om? Spørgsmål, som sætter tanker omkring deres behandling i gang. Ud fra svarene kan patient og læge spore sig ind på, hvordan de i fællesskab kan justere behandlingen. Idéen ved at have flere konsultationer i rap er at hjælpe patienten til at sætte ord på mål og ønsker for egen behandling samt at vænne sig til idéen om muligheden for at få justeret i medicinen. 

“Det er gået rigtigt godt,” siger hun og giver sig til at fortælle en solstrålehistorie om, hvordan en af de indlemmede patienter i det indledende pilotforsøg fik skruet betydeligt ned for sin medicinering.

 “Da forsøget gik i gang, tænkte vi, at der i hvert fald var en håndfuld piller, der kunne fjernes fra den ældres medicinliste. Men da patienten kommer ind til lægen, afviste patienten pure forslaget om at seponere noget af medicinen. Patienten indvilligede dog i at snakke om muligheden. Og da patienten kom til næste konsultation, var patienten meget mere positivt stemt. Patienten kom endda med nogle forslag til, hvad der kunne skæres fra. Den måde, lægen mødte patienten på, havde stor betydning for udfaldet,” pointerer Carina Lundby.  

Behov for flere studier

Om denne specifikke nye ydelse medfører en bedre livskvalitet blandt de ældre, kan hun endnu ikke sige. Men det, hun kan sige, er, at der er behov for flere studier, der undersøger effekten af seponering på kliniske og patient-relevante effektmål som eksempelvis livskvaliteten. 

“Langt de fleste studier anvender proces- og medicinrelaterede effektmål frem for kliniske og patient-relevante effektmål. De måler typisk på, hvor mange lægemidler, det kan lade sig gøre at seponere per patient, altså hvor mange lægemidler stod på deres medicinlister før og efter forsøget. Men da vi længe har vidst, at det kan lade sig gøre at stoppe behandling, så bibringer den form for undersøgelser ikke meget nyt. Det, vi mangler, er at få afdækket, hvad det er for positive effekter, seponeringen giver patienternes, f.eks. en reduceret risiko for at falde eller en bedre livskvalitet. Mange læger vil formentlig være mere motiverede for seponering, hvis vi får mere evidens for positive effekter,” siger hun. 

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter

Topup nb

OPEN

Hallo