”I en forebyggelseskontekst er det derfor centralt at få afdækket hvem og hvor mange i de tidlige stadier af kronisk nyresygdom, der faktisk har gavn af behandlingen. Nyrefunktionen aftager ofte naturligt med alderen, og mange patienter får et forventeligt fald i nyretal og udvikler proteinuri uden nogensinde at nærme sig dialyse,” siger Maria Krüger.
DSAM: Medicinrådets vejledning om kronisk nyresygdom skal skabe fælles fodslag med specialisterne
Nyrelægernes egen vejledning om kronisk nyresygdom har DSAM afvist at være medunderskriver på. Nu håber næstformand Maria Krüger, at en vejledning fra Medicinrådet kan udgøre et værktøj, som både nyrelægerne og praktiserende læger kan genkende sig selv i.
Fire kommende vejledninger fra Medicinrådet om kronisk nyresygdom, håndeksem, smertebehandling og lipider er rettet mod almen praksis.
En vejledning om kronisk nyresygdom har ikke vist sig nem at lande hidtil. DSAM har tidligere afvist at medunderskrive en vejledning fra Dansk Nefrologisk Selskab (DNS), da den ifølge almenmedicinerne var i for høj grad rettet mod en hospitalspopulation.
Maria Krüger er praktiserende læge på Frederiksberg og næstformand og medicinsk talsmand i DSAM. Siden begyndelsen af 2025 har hun også siddet i Medicinrådet, efter at Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) er blevet flyttet fra Sundhedsstyrelsen til Medicinrådet.
Hun indleder med at sige, at det for hende er det centrale, at man for patienternes skyld undgår overbehandling og overmedicinering. Og Maria Krüger advarer imod, at man bruger SGLT2-hæmmerne for bredt.
”Vi forsøger at finde fælles fodslag med nefrologerne om, hvordan patienterne skal behandles, for den population, vi arbejder med i almen praksis, kan ikke direkte sammenlignes med populationen i de studier, der danner grundlag for nyrelægernes vejledninger. Vi har brug for mere viden om, hvornår man ikke skal indlede behandling, og hvornår den bør stoppes.”
Derfor skal lægerne også vide, fortsætter Maria Krüger, hvornår det billigere alternativ, som er de såkaldte ACE-hæmmere, er tilstrækkeligt, og hvornår det ikke er.
”Tanken er, at vi ved at løfte sagen op i Medicinrådet kan høre både fagspecifikke specialister og almenmedicinske forskere, så de kan nå frem til en fælles vejledning i et forum, hvor uvildighed og habilitet er sikret.”
Et regnestykke baseret på en bred befolkning
Nefrologerne har ifølge DSAM-næstformanden et naturligt stærkt fokus på organbeskyttelse, og i sidste ende at forebygge dialyse, hvilket hun medgiver er vigtigt.
Men hun minder om, at man som læge i almen praksis ser den brede population, både ældre og plejehjemsbeboere, patienter med komorbiditet og polyfarmaci.
”I en forebyggelseskontekst er det derfor centralt at få afdækket hvem og hvor mange i de tidlige stadier af kronisk nyresygdom, der faktisk har gavn af behandlingen. Nyrefunktionen aftager ofte naturligt med alderen, og mange patienter får et forventeligt fald i nyretal og udvikler proteinuri uden nogensinde at nærme sig dialyse.”
For denne gruppe er ACE-hæmmere ofte både billige og beskyttende for nyrerne, mens SGLT2-hæmmerne har dokumenteret effekt i særligt definerede undergrupper, ifølge Maria Krüger.
”Derfor er det for mig at se centralt, at vi undgår unødvendige udgifter for både samfundet og for patienten, samtidig med at vi skåner patienter for bivirkninger som urinvejsinfektioner og øget vandladningstrang, hvilket kan være forbundet med SGLT2-hæmmere, men ikke ACE-hæmmere,” siger Maria Krüger.
Hun ser frem til et ”solidt og populationsbaseret” regnestykke for, hvor stor målgruppen reelt er i almindelig praksis.
”Målet er fælles: færre patienter i dialyse, men vi skal ramme rigtigt i de tidlige CKD-stadier, så vi undgår både overbehandling og unødige udgifter og bivirkninger. Det kan være med til at sikre, at dem med størst forventet gevinst faktisk får behandlingen. Den opgave ligger naturligt hos Medicinrådet,” siger Maria Krüger.
DNS har tidligere svaret, at de fastholder, at man skal vurderes til behandling for kronisk nyresygdom uanset alder, da det aldrig er godt at have et lavt eGFR på samme måde, som at det heller ikke er en fordel med et forhøjet blodtryk, selvom man er ældre. Samtidig har også praktiserende læger efterlyst vejledning fra DSAM omkring kronisk nyresygdom.
Medicinsk Tidsskrift: Praktiserende læger har efterspurgt vejledning allerede i foråret. Kommer den her vejledning om kronisk nyresygdom tidsnok?
”Vejledningsarbejde tager tid, og det sker ofte, at man bliver overrumplet af efterspørgslen. Listen af opgaver er lang, og ressourcerne er begrænsede, men arbejdet er i gang. Det er svært at sige præcist, hvornår vejledningen er færdig, men om et halvt år kunne være et forsigtigt og helt uforpligtende skøn.”
Chefredaktøren for Medicinsk Tidsskrift, Kristian Lund, har skrevet i en leder, at DSAM har valgt at tage parti for regionerne og deres kamp for budgetterne. Hvad mener du om det?
"Mit udgangspunkt er altid fagligheden og patienterne. Jeg ønsker ikke, at vi behandler unødigt eller udsætter patienter for bivirkninger, som de ikke får gavn af. Ikke al ny medicin er bedre for alle patienter – for mange er den velkendte behandling både tilstrækkelig og sikker. Det er det vigtigste for mig. Når det er sagt, må vi selvfølgelig også forholde os til, at sundhedsvæsenet har én fælles økonomisk ramme. Den skal række til flest mulige patienter – også til dem, der ikke har diabetes eller nyresygdom"
Samarbejde i sin vorden
Med Medicinrådets indsats omkring vejledninger er der nu skabt ekstra forvirring om, hvor man som sundhedsprofessionel egentlig skal søge råd og tips til behandlingen. Både faglige specialistselskaber, DSAM, Sundhedsstyrelsen og nu også Medicinrådet er for den enkelte praksislæge stop på vejen i jagt på den nyeste og bedst tilgængelige viden om optimal behandling.
Forvirringen er reel og forståelig, erkender Maria Krüger.
”Vi arbejder på at sikre, at informationen kommer rigtigt ud. DSAM har et nyhedsbrev, hvor faglige nyheder bliver formidlet, og vi lægger vægt på, at det ikke bliver en postkasse for mange forskellige instanser. Men eftersom DSAM er indtrådt i Medicinrådet, synes jeg fint, vi kan formidle praksis-relaterede nyheder fra Medicinrådet også i DSAM-regi. For de praktiserende læger er det afgørende, at vejledningerne er tilgængelige gennem deres egne faglige kanaler, ellers mister de deres betydning.”
Arbejdet med at inddrage almen praksis er stadig i sin vorden, fortæller hun også.
”Rådet skal lære at finde ud af, hvordan almen praksis fungerer,” siger Maria Krüger.
I november skal Medicinrådet derfor holde en temadag med fokus på almen praksis. Her deltager Forskningsenheden, en medicinkonsulent fra KAP-H (Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden), Medicintilskudsknævnet, KiAP, den regionale medicinfunktion og Maria Krüger selv for at give indblik i de patienter og problemstillinger, man møder i almen praksis.
”Det er et nyt område, som Medicinrådet skal lære at kende, og det kræver både tid og indsigt at løfte opgaven. Derfor skal vi allerførst have formidlet en masse viden om almen praksis, så Rådet får et solidt grundlag for sit videre arbejde.”