DSAM siger nej til ny vejledning om kroniske nyresygdomme: Resultatet er langt fra skiven

Dansk Nefrologisk Selskab (DNS) har sammen med en bred vifte af faglige selskaber udarbejdet en ny vejledning for udredning og behandling af kronisk nyresygdom til brug for blandt andet almen praksis. Men Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) stiller sig så kritisk over for resultatet, at de nu ikke vil være medunderskriver på den. 

Siden starten af 2022 har nefrologer fra Dansk Nefrologisk Selskab (DNS) sammen med speciallæger fra en række andre fagselskaber lagt mange arbejdstimer i at udarbejde en ny tiltrængt vejledning for udredning og behandling af kroniske nyresygdomme, som skulle erstatte en ældre fra 2015.

Den nye vejledning, som inkluderer de nyeste og mest effektive medicinske behandlinger for kronisk nedsat nyrefunktion, er netop lagt på DNS’ hjemmeside. Men ét af selskaberne i arbejdsgruppen – DSAM – er ikke tilfredse med vejledningen og vil ikke anvende den, sådan som det ellers var tiltænkt.

”Resultatet er langt fra skiven. Hvis vejledningen skal kunne bruges af praktiserende læger og til patienter i hele sundhedsvæsenet, så mener vi, at den burde skrives om. Den henvender sig i den nuværende form til en hospitalspopulation af nyrepatienter, og derfor kan vi heller ikke skrive under på den,” siger Bolette Friderichsen, formand for DSAM.

Brug for ny vejledning

Der var ellers god grund til at sætte gang i arbejdet med en ny vejledning for kronisk nyresygdom. Den gamle var nemlig fra 2015, og siden da er mulighederne for blandt andet mere effektiv medicinsk behandling af kronisk nyresygdom øget betragteligt. Det kræver dog, at nefrologer, kardiologer, endokrinologer og praktiserende læger arbejder sammen om at implementere de nye behandlingsmuligheder i den kliniske hverdag.

Det var også grunden til, at mange faglige selskaber sad med om bordet, da den nye vejledning skulle udarbejdes. Efter en række møder var arbejdsgruppen færdige med et udkast til vejledningen, som blev sendt i høring i slutningen af april 2024. Men DSAM – som altså havde siddet med i arbejdsgruppen – reagerede alligevel med at lave et kritisk høringssvar. Her skriver selskabet blandt andet:

”I sin nuværende form kan DSAM desværre ikke stå som medforfattere på værket… Det (kronisk nyresygdom, red.) drejer sig om en meget hyppig sygdom og dermed en stor del af befolkningen, der gives meget detaljerede anbefalinger for udredning, opfølgning og medicinering uden nogen overvejelser om overdiagnostik eller overbehandling, eller om det meget store arbejde, der lægges op til at udføre i almen praksis, er berettiget i form af bedre resultater for patienterne.”

Over telefonen uddyber Bolette Friderichsen:

”Vejledningen er ret typisk for de specialespecifikke faglige selskaber, der kun har ét organ at forholde sig til. De vil forebygge, opspore og behandle, men det kan ende i polyfarmaci, og de gør sig ikke nogle overvejelser om, hvordan man kan stoppe behandlingen igen. De praktiserende læger arbejder i en anden virkelighed, hvor vi har fokus på mennesket fra vugge til grav”. 

Evidensen mangler

I høringssvaret stiller DSAM sig blandt andet kritisk over for, at der skulle være en evidensbaseret sammenhæng mellem gentagne urinvejsinfektioner (UVI) og kronisk nyresygdom.

”Er det vist, at recidiverende urinvejsinfektioner (inkluderer ikke asymptomatisk bakterieuri) kan forårsage nedsat nyrefunktion? Der er en association, men er der påvist/sandsynliggjort kausalitet? Det er jo godt nok en anden besked, som vi skal til at give de mange kvinder, der lider af dette (urinvejsinfektioner, red.). Det er ikke den kliniske erfaring fra almen praksis, at ellers raske personer med mange UVI får nedsat nyrefunktion, så måske er der noget her, der ikke er godt nok belyst til at inkludere det i en evidensbaseret vejledning?” skriver DSAM i høringssvaret.

Et andet kritikpunkt fra DSAM er opsporing af kronisk nyresygdom hos mennesker, der er disponeret for sygdommen. Ifølge udkastet vil DNS have undersøgt alle børn, der er efterkommere af patienter med kronisk nyresygdom, som er endt med at få terminalt nyresvigt.

”Det giver jo ingen mening, at man vil undersøge alle efterkommere af folk, der har haft kronisk nyresygdom og har fået terminalt nyresvigt. Her må man præcisere, at det terminale nyresvigt skal skyldes en arvelig nyresygdom. Det skal ikke gælde for alle efterkommere af ældre mennesker, der har været så heldige at leve så længe, at deres eGFR gradvist er faldet til 58 ml/min./1,73 m2,” siger Bolette Friderichsen.

Kritik imødekommet

DNS har i den endelig udgave af behandlingsvejledningen taget nogle af kritikpunkterne til efterretning, men ikke alle.

”Efter møderne i arbejdsgruppen var vi godt klar over, at vi ikke ville være enige med DSAM på nogle områder. For vi ser forskelligt på nogle ting, og vilkårene for vores arbejde er forskellige,” siger Henrik Birn, der er formand for DNS.

Han henviser til, at DSAM i flere tilfælde ikke er enige i det evidensgrundlag, der ligger til grund for anbefalingerne i vejledningen.

”I diskussionen om, hvornår man skal begynde at behandle for at undgå over- eller underbehandling mener vi, at evidensen er til stede. Man kan altid finde grupper af patienter, som ikke er inkluderet i de store studier, som vi baserer vores evidens på. Det er et vilkår, som også er kendt fra andre specialer, og det kan vi ikke gøre så meget ved lige nu. Men vi vil gerne lave studier fremover, der også inkluderer patientgrupper, der er relevante for almen praksis,” siger han.

”Vi har også diskuteret i arbejdsgruppen, om alle med et eGFR på under 60 ml/min./1,73 m2 skal vurderes med henblik på behandling for kronisk nyresygdom uanset alder, for nyrefunktionen falder med alderen. Men det mener DNS stadig, at man skal, for det er ikke en fordel af have et lavt eGFR – ligesom det heller ikke er en fordel med et forhøjet blodtryk, selvom man er ældre.”

Henrik Birn understreger, at DNS har været glade for DSAM’s deltagelse i arbejdsgruppen og også har imødekommet nogle af deres kritikpunkter.

”Vi har blandt andet præciseret, at det kun er patienter med gentagne, komplicerede urinvejsinfektioner, der bør undersøges for kronisk nyresygdom. Samtidig har vi har præciseret en række kriterier for henvisning til nefrologisk vurdering, for eksempel at det kun er arvinger i 1. grad, der skal undersøges for nyresygdom, hvis man er efterkommer af en patient under 60 år med terminalt nyresvigt,” siger han.

Håber på dialog

DSAM skriver i deres høringssvar, at de kun vil opfatte behandlingsvejledningen som gældende for en hospitalspopulation af patienter. Men sådan er den ikke tiltænkt fra DNS’ side.

”Vi har faktisk ikke tænkt det som en vejledning til nefrologer, for det er en meget lille gruppe af nyrepatienterne, der kommer på de nefrologiske afdelinger. Her har nefrologerne mere brug for vejledning i den specialiserede behandling af de svært kronisk nyresyge og bruger derfor andre danske såvel som internationale vejledninger. Så den nye vejledning er primært tænkt til læger fra de andre specialer, som også ser patienter med kronisk nyresygdom,” siger Henrik Birn.

”Derfor håber vi, at DSAM vil gå i dialog med os om, hvordan de kan bruge vejledningen. Og hvis de vil lave deres egen vejledning på området, håber vi, at de vil tage udgangspunkt i vores”.

Bolette Friderichsen oplyser til Medicinske Tidsskrifter, at det er meget muligt, at DSAM vil lave deres egen nyremedicinske vejledning tilpasset deres rammer og vilkår.

”I så fald vil vi helt bestemt række ud til DNS for at bygge bro til det grundige arbejde, de har lavet,” siger Bolette Friderichsen.

Formidlingsopgave venter

I sin nuværende form er den nye vejledning en omfattende rapport, men det er planen, at den på et senere tidspunkt også skal kunne tilgås som en web-applikation, så man kan indtaste data om en patient og få svar på, hvordan man skal behandle patienten. I øjeblikket kan vejledningen fra 2015 bruges som en web-applikation.

”Vi ved godt, at den nuværende rapport ikke har et format, som praktiserende læger vil bruge. Derfor har formidling af vejledningen hele tiden været en vigtig opgave for os, og vi planlægger også at lave en mini-brochure, flowcharts og opdateringen af vores webapplikation, som vil gøre vejledningen nemmere tilgængelig,” siger Henrik Birn.