Kræftens Bekæmpelse: Almen praksis skal spille større rolle i at opdage kræft hos udsatte mænd

Mænd i Danmark har 52 procent højere risiko end kvinder for at få kræftformer, som kan ramme begge køn, viser et nyt dansk registerstudie i British Journal of Cancer. Forskellen er særlig tydelig blandt mænd, der bor alene, og Kræftens Bekæmpelse peger på almen praksis som en central del af indsatsen for tidligere opsporing.

Almen praksis skal tættere på de mænd, der sjældent selv opsøger læge, hvis kræft skal opdages tidligere hos grupper med høj risiko og dårligere overlevelse.

Sådan lyder meldingen fra Kræftens Bekæmpelse efter et nyt dansk registerstudie, der kortlægger kræftrisiko og overlevelse hos mænd og kvinder i Danmark på tværs af 35 kræftformer, som begge køn kan få.

Studiet viser, at mænd samlet har 52 procent højere risiko end kvinder for at få en af de undersøgte kræftformer. Når diagnosen først er stillet, har mænd samtidig 10 procent højere risiko for at dø af kræften.

“Og så skal almen praksis  spille en større rolle, hvis vi skal opdage kræft tidligere hos dem, der ikke selv opsøger sundhedsvæsenet i tide. Det kræver stærkere nære tilbud og bedre adgang til lægehjælp,” siger Jesper Fisker, administrerende direktør i Kræftens Bekæmpelse, ifølge Kræftens Bekæmpelse.

For praktiserende læger sætter studiet tal på en klinisk udfordring, der ofte viser sig i konsultationen som noget mere uklart end en mistanke om kræft. Det kan være manden med flere samtidige sygdomme, langvarig hoste, vægttab, træthed, ændrede afføringsvaner, blødning, et stigende alkoholforbrug, kendt tobaksforbrug eller en uspecifik fornemmelse af, at noget ikke passer med patientens vanlige tilstand.

Studiet er offentliggjort i British Journal of Cancer og bygger på data fra 7.339.667 personer, som boede i Danmark på et tidspunkt mellem 2004 og 2020. Tallet er højere end Danmarks nuværende befolkningstal, fordi forskerne har fulgt befolkningen over en årrække. Personer, der er blevet født, døde, indvandret eller udvandret i perioden, kan derfor indgå i opgørelsen.

Forskerne har koblet oplysninger fra flere danske registre. Kræftdiagnoserne stammer fra Cancerregisteret, mens oplysninger om blandt andet vitalstatus, bopæl, samliv og køn stammer fra CPR-registeret. Oplysninger om uddannelse kommer fra Danmarks Statistiks uddannelsesregistre, og oplysninger om anden sygdom er hentet fra Landspatientregisteret.

I alt blev 355.339 personer registreret med en første kræftsygdom i perioden. Det gjaldt 197.375 mænd og 157.964 kvinder. Enkelte personer havde mere end én første primær kræftsygdom registreret samme dag, og derfor indgik der 197.797 kræfttilfælde blandt mænd og 158.183 blandt kvinder i opgørelsen.

Forskerne undersøgte kun kræftformer, som både mænd og kvinder kan få. Kræftformer, der er kønsspecifikke, indgik derfor ikke i analysen. Formålet var at undersøge forskelle mellem mænd og kvinder i kræftforekomst og overlevelse uden at lade sygdomme, som kun rammer ét køn, drive resultatet.

Registerdata giver et sjældent bredt billede

Studiet er et landsdækkende befolkningsstudie, hvor forskerne fulgte alle personer i Danmark fra starten af 2004, fødsel eller indvandring og frem til første kræftdiagnose, udvandring, 100-årsalder, død eller udgangen af undersøgelsesperioden.

Forskerne brugte blandt andet incidensrater, incidensrate-ratioer og overlevelsesmål. Incidensrate-ratioen, IRR, blev brugt til at sammenligne mænds og kvinders risiko for at få kræft. Overlevelsen blev vurderet med relativ overlevelse og excess mortality ratio, EMR, som beskriver den ekstra dødelighed, der kan knyttes til kræftdiagnosen.

Alle hovedanalyser blev justeret for alder og diagnoseår. Det er centralt, fordi kræftrisikoen ændrer sig markant med alder, og fordi diagnostik og behandling har udviklet sig gennem årene. Forskerne beregnede også livstidsrisiko frem til 100-årsalderen og lavede kontrafaktiske analyser, hvor de vurderede, hvor mange kræfttilfælde og kræftdødsfald blandt mænd der kunne være undgået, hvis mænd havde haft samme rater som kvinder.

Ved analyser af sociale forhold blev populationen afgrænset til personer med kræft, som var mindst 30 år ved diagnosen og født efter 1920, fordi uddannelsesdata er mindre komplette for ældre fødselskohorter. Personer med manglende oplysninger om samliv eller uddannelse blev udeladt fra de analyser, og personer, der var indvandret mindre end fem år før diagnosen, blev udeladt for at sikre et tilstrækkeligt registergrundlag for anden sygdom før kræftdiagnosen.

Samlivsstatus blev inddelt i to grupper: personer, der boede alene, og personer, der boede med en partner. Partner blev defineret bredt og omfattede blandt andet ægtefæller, registrerede partnere og samboende personer, der delte barn eller opfyldte registerbaserede kriterier for samliv.

Anden sygdom blev målt med Charlsons komorbiditetsindeks ud fra hospitalskontakter fra fem år til tre måneder før kræftdiagnosen. På den måde forsøgte forskerne at beskrive patientens sygdomsbyrde før kræftdiagnosen uden at medregne hospitalskontakter, der kunne være direkte knyttet til de første tegn på kræft.

Højere risiko ved 24 kræftformer

For alle 35 kræftformer samlet var mænds incidensrate-ratio 1,52 sammenlignet med kvinder. Det betyder, at mænd havde 52 procent højere risiko for at få en af kræftformerne, efter forskerne havde justeret for alder og år.

Risikoen var statistisk sikkert forhøjet hos mænd ved 24 af de 35 kræftformer. Ved yderligere fire kræftformer pegede estimaterne også i retning af højere risiko hos mænd, selv om konfidensintervallerne omfattede nulpunktet og dermed ikke gav statistisk sikker forskel.

Kun ved fire kræftformer var forekomsten højere hos kvinder end hos mænd. Det gjaldt kræft i skjoldbruskkirtlen, analkræft, modermærkekræft og tumorer i hjernehinderne. Ved kræft i galdeblæren, knogler og brusk, øje samt akut lymfatisk leukæmi fandt forskerne ingen tydelig forskel i forekomst mellem mænd og kvinder.

De hyppigste kræftformer blandt mænd var lunge- og luftrørskræft med 31.256 tilfælde, tyktarmskræft med 21.515 tilfælde og hudkræft af typen non-melanom med 18.252 tilfælde. Blandt kvinder var de hyppigste kræftformer lunge- og luftrørskræft med 30.141 tilfælde, tyktarmskræft med 21.534 tilfælde og modermærkekræft med 16.903 tilfælde.

Gennemsnitsalderen ved diagnosen var 67 år for mænd og 66 år for kvinder. Tallene dækker dog over betydelige forskelle mellem kræftformer, og forskerne analyserede derfor også resultaterne opdelt på aldersgrupper.

Den samlede livstidsrisiko for at få en af de undersøgte kræftformer før 100-årsalderen var 35,1 procent for mænd og 28,9 procent for kvinder. Forskerne vurderer på den baggrund, at omkring hvert sjette kræfttilfælde blandt mænd kunne være undgået, hvis mænd havde haft samme aldersspecifikke kræftrisiko som kvinder.

Den største absolutte forskel i aldersstandardiseret forekomst blev set ved blærekræft, hvor mænd havde 41,3 flere tilfælde per 100.000 personår end kvinder. I den modsatte retning lå tumorer i hjernehinderne, hvor kvinder havde højere forekomst end mænd.

Mænd har også dårligere overlevelse

Forskellen mellem mænd og kvinder handler ikke kun om risikoen for at få kræft. Studiet viser også, at mænd samlet klarer sig dårligere efter diagnosen.

For alle undersøgte kræftformer samlet var den relative overlevelse 54,1 procent blandt mænd og 58,3 procent blandt kvinder. Den samlede excess mortality ratio var 1,09, hvilket svarer til 9 til 10 procent højere kræftrelateret dødelighed hos mænd efter diagnosen.

Ved 16 af de 35 kræftformer fandt forskerne lavere overlevelse hos mænd. Ved yderligere syv kræftformer pegede estimaterne i samme retning, uden at forskellen var statistisk sikker. Ved fire kræftformer var EMR lavere hos mænd end hos kvinder. Det gjaldt kræft i galdeblæren, bindevæv, blære og nyrebækken, selv om konfidensintervallet for nyrebækken omfattede nulpunktet.

Ved kræft i oropharynx, spiserør, mavesæk, tyktarm, strube, Hodgkin lymfom, akut lymfatisk leukæmi og akut myeloid leukæmi fandt forskerne ingen tydelig forskel i overlevelse mellem mænd og kvinder.

Livstidsrisikoen for at dø af en af de undersøgte kræftformer før 100-årsalderen var 19,5 procent for mænd og 15,3 procent for kvinder. Forskerne vurderer, at omkring hvert femte kræftdødsfald blandt mænd kunne være undgået, hvis mænd havde haft samme dødsrisiko som kvinder.

Aldersopdelte analyser viste, at forskellen i kræftrelateret dødelighed var mest markant blandt yngre voksne. Blandt personer mellem 18 og 64 år var mænds EMR 1,22 sammenlignet med kvinder, mens EMR var 1,01 blandt personer mellem 65 og 99 år. Da forskerne brugte 50 år som aldersgrænse, var forskellen endnu tydeligere: Mænd mellem 18 og 49 år havde en EMR på 1,45, mens mænd mellem 50 og 99 år havde en EMR på 1,06.

Forskerne peger på, at større forskelle blandt yngre kræftpatienter kan afspejle biologiske mekanismer, herunder mulig beskyttende effekt af kvindelige hormoner i yngre alder. Samtidig understreger de, at registerstudiet ikke kan adskille biologiske mekanismer fra sociale forhold, sundhedsadfærd, diagnostik og behandling.

Alenelevende mænd udgør en klinisk vigtig gruppe

For almen praksis er et af studiets mest konkrete fund, at mænd, der bor alene, ser ud til at være særligt sårbare.

Forskerne fandt, at både mænd og kvinder, der bor alene, har dårligere overlevelse end personer, der bor sammen med en partner. Effekten var dog stærkere hos mænd. Ved alle kræftformer samlet viste analyserne, at mænd var mere sårbare over for effekten af at bo alene.

På den multiplikative skala fandt forskerne øget mandlig sårbarhed ved 12 af 35 kræftformer. De relative risici spændte fra 1,13 for lunge- og luftrørskræft til 1,78 for kræft i spytkirtlerne. På den additive skala var mandlig sårbarhed forhøjet ved 21 af 35 kræftformer.

Da forskerne sammenlignede mænd, der boede alene, med kvinder, der boede med en partner, blev forskellene endnu tydeligere, særligt ved kræftformer relateret til alkohol og rygning.

I en almen medicinsk kontekst er fundet relevant, fordi samliv kan påvirke flere led i kræftforløbet. En partner kan reagere på symptomer, opfordre til lægebesøg, hjælpe med at holde aftaler, følge op på undersøgelser og støtte patienten gennem udredning og behandling. Når patienten bor alene, kan symptomer lettere blive normaliseret, udskudt eller forklaret med alder, kendt sygdom eller livsstil.

Forskerne fremhæver også, at mænd ofte kan være mindre tilbøjelige til at tale om helbredsproblemer og mindre tilbøjelige til at søge lægehjælp. Det kan bidrage til senere diagnose, mere fremskreden sygdom og dårligere prognose.

“Den markante forskel i kræftrisiko og overlevelse mellem mænd og kvinder peger på et behov for mere målrettede indsatser ift. forebyggelse, tidlig opsporing og diagnostik, med et særligt fokus på udsatte mænd,” siger Fie Stegenborg, ph.d.-studerende ved Kræftens Bekæmpelses Center for Kræftforskning, til Kræftens Bekæmpelse.

Alkohol- og rygerelaterede kræftformer trækker forskellen op

Forskerne grupperede kræftformerne efter risikofaktorer, som International Agency for Research on Cancer klassificerer som kræftfremkaldende eller sandsynligt kræftfremkaldende. Kræftformerne blev inddelt efter relation til alkohol, rygning, kost og virus.

Forekomsten af de fleste kræftformer relateret til alkohol og rygning var mere end halvanden gang højere hos mænd end hos kvinder. Incidensrate-ratioerne var forhøjede for alle alkoholrelaterede kræftformer og alle kostrelaterede kræftformer, for 14 ud af 15 rygerelaterede kræftformer og for seks ud af otte virusrelaterede kræftformer.

Den største overrisiko hos mænd i forekomst blev set ved kræft i spiserøret, struben og blæren. Netop de sygdomme ligger tæt på kliniske problemstillinger, hvor symptomer kan være langvarige, diffuse eller forbundet med kendte risikofaktorer, som patient og læge allerede kender.

Ved dødelighed var billedet mere sammensat. EMR var forhøjet hos mænd ved tre ud af otte alkoholrelaterede kræftformer, fire ud af 15 rygerelaterede kræftformer, én ud af to kostrelaterede kræftformer og fire ud af otte virusrelaterede kræftformer.

Forskerne peger på, at livsstil ikke alene kan forklare forskellene, men at højere alkoholforbrug, rygning og anden sygdom hos mænd sandsynligvis bidrager til den højere kræftbyrde. Samtidig kan forskelle i sundhedskompetence og brug af sundhedsvæsenet påvirke, hvornår kræften bliver opdaget, og hvor godt patienten kommer gennem udredning og behandling.

Flere mænd har anden sygdom ved diagnosen

Studiet viser også, at mænd samlet havde større komorbiditetsbyrde end kvinder ved kræftdiagnosen. Det mønster sås ved langt de fleste individuelle kræftformer.

Komorbiditet blev målt med Charlsons komorbiditetsindeks og inddelt i 0, 1 og 2 eller derover. Målingen byggede på hospitalskontakter fra fem år til tre måneder før kræftdiagnosen, så forskerne kunne beskrive patientens helbredstilstand op til diagnosen.

En større sygdomsbyrde kan påvirke prognosen på flere måder. Patienten kan have mindre fysiologisk reserve, behandlingsmuligheder kan være mere begrænsede, bivirkninger kan være vanskeligere at håndtere, og symptomer på kræft kan lettere blive tolket som led i kendt sygdom.

For almen praksis er pointen ikke, at komorbiditet i sig selv forklarer kønsforskellen. Studiet viste faktisk, at komorbiditet samlet havde en større negativ effekt på overlevelse hos kvinder end hos mænd, når forskerne analyserede effektmodifikation. Mænd havde dog oftere komorbiditet ved diagnosen, og den højere sygdomsbyrde er derfor stadig en vigtig del af det samlede billede.

Ved enkelte kræftformer var mønstret forskelligt. Komorbiditet havde stærkere negativ betydning for mænd ved nyrekræft, mens effekten var stærkere for kvinder ved kræft i spiserør, mavesæk, endetarm, lever og bindevæv.

Uddannelse forklarer kun en del af billedet

Forskerne undersøgte også, om uddannelsesniveau ændrede sammenhængen mellem køn og død efter kræftdiagnose. Uddannelse blev inddelt i kort, mellemlang og lang uddannelse og målt året før kræftdiagnosen.

For alle kræftformer samlet så mellemlang uddannelse ud til at have større negativ betydning for overlevelse hos mænd end hos kvinder sammenlignet med lang uddannelse. Forskerne fandt dog ingen tilsvarende generel effekt for kort uddannelse.

Opdelt på kræfttype var billedet mere nuanceret. Ved kræft i spytkirtler, tyktarm, galdeblære og nyre havde kortere uddannelse større negativ betydning for mænd end for kvinder. Ved kræft i bugspytkirtel samt knogler og brusk havde kortere uddannelse større negativ betydning for kvinder end for mænd.

Resultaterne peger dermed ikke på uddannelse som en enkel forklaring på mænds samlede kræftulempe. Samliv, livsstil, komorbiditet, biologiske forhold og brug af sundhedsvæsenet ser tilsammen ud til at være mere relevante for forståelsen af forskellen.

Biologi og sundhedsadfærd kan ikke skilles ad i studiet

Forskerne diskuterer, at forskelle mellem mænd og kvinder sandsynligvis opstår gennem et samspil mellem biologiske faktorer og kønsrelaterede sociale forhold.

Biologiske mekanismer kan blandt andet handle om kønskromosomer, hormoner, immunforsvarets aktivitet og stofskifte. Den større forskel i dødelighed blandt yngre kræftpatienter kan ifølge forskerne være forenelig med, at kvindelige hormoner har en beskyttende effekt, som aftager med alderen.

Samtidig kan sociale og adfærdsmæssige forhold påvirke hele kræftforløbet. Det gælder eksponering for risikofaktorer som tobak og alkohol, deltagelse i screening, reaktion på symptomer, kontakt til læge, udredningsforløb, behandlingsvalg og evnen til at gennemføre behandling.

Forskerne havde ikke oplysninger om individuel rygning, alkoholforbrug eller kost. De havde heller ikke oplysninger om kræftstadie ved diagnosen eller behandling. Derfor kan studiet ikke afgøre, hvor meget af forskellen der skyldes biologiske mekanismer, hvor meget der skyldes livsstil, og hvor meget der skyldes senere diagnose eller forskelle i behandling.

Styrken ligger i stedet i størrelsen og registergrundlaget. Studiet omfatter stort set hele den danske befolkning over en lang periode, og registerkoblingen betyder, at forskerne kunne undersøge kræftforekomst, overlevelse, samliv, uddannelse og komorbiditet uden selvrapporterede oplysninger.

Kræftens Bekæmpelse vil have målrettet indsats

Hos Kræftens Bekæmpelse mener Jesper Fisker, at resultaterne bør føre til målrettet handling over for de grupper, der i dag har dårligst prognose.

“Det er dybt bekymrende, at socialt udsatte mænd har så meget dårligere prognoser, når det gælder kræft. Det er afgørende, at der bliver handlet målrettet,” mener Jesper Fisker ifølge Kræftens Bekæmpelse.

Han peger på Kræftplan V som en politisk ramme, der kan bruges mere konkret til at mindske uligheden.

“Kræftplan V er en vigtig aftale, men den gør først en reel forskel, hvis der sættes konkret ind over for de grupper, der i dag har de dårligste forudsætninger - herunder socialt udsatte mænd,” forklarer han.

For almen praksis kan studiet læses som en påmindelse om den diagnostiske opmærksomhed, der er nødvendig hos mænd med høj risiko og lav kontakt til sundhedsvæsenet. Det handler ikke om ét symptom eller én kræftform, men om et mønster, hvor mænd oftere får kræft, oftere har anden sygdom ved diagnosen og samlet har dårligere overlevelse.

Jesper Fisker fremhæver også de nye sundhedsråd som en del af løsningen. Ifølge Kræftens Bekæmpelse bør fokus være tidligere opsporing, bedre sammenhæng i patientforløb og opsøgende indsatser for patienter, der ikke selv kommer tidligt nok ind i sundhedsvæsenet.

“Med studiet får vi et solidt datagrundlag, der viser, hvor indsatsen skal sættes ind for at nedbringe kønsuligheden i kræft,” siger Fie Stegenborg.