Endokrinologisk Tidsskrift

 - først med nyheder om ny medicin


”Vi blev overraskede, da vi så 2018-studiet, fordi det ville betyde en voldsom stigning i GDM, der kunne blive en seriøs udfordring for samfundet. Det gjorde os kun mere forsigtige med at lave nye retningslinjer,” siger Tine Dalsgaard Clausen.

Kriterier for graviditetsdiabetes skal opdateres, men den afgørende evidens mangler

De danske kriterier for graviditetsdiabetes trænger til opdatering, vurderer en arbejdsgruppe. Et længe ventet studie er nu publiceret, og det rykker processen med at forny retningslinjerne et skridt frem – men desværre ikke så langt som håbet. 

Endokrinologer og obstetrikere har i nogle år vurderet, at de danske kriterier for, hvornår man som gravid kvinde har gestationel diabetes mellitus (GDM), sandsynligvis ikke rammer bredt nok. Det efterlader et ukendt antal gravide uden GDM-behandling, der ellers kan forebygge alvorlige komplikationer – herunder ’store børn’, komplicerede fødsler, blødninger og forhøjet blodtryk hos den gravide. 

WHO anbefalede allerede i 2014 på baggrund af det internationale HAPO-studie (2008) et fasteblodsukker på 5,1 mmol/liter som mål for GDM, hvilket var lavt sat og betydeligt anderledes end de danske kriterier. Man fulgte dog ikke WHO’s anbefaling i Danmark, da man ikke kendte konsekvenserne ved det. Ville det for eksempel føre til overdiagnostik og unødig behandling? 

I 2018 viste et dansk studie så, at hvis WHO’s kriterium blev indført i Danmark, skulle cirka 40 procent af alle gravide i Danmark diagnosticeres med graviditetsdiabetes. Studiet var baseret på Odense Børnekohorte og publiceret i tidsskriftet Diabetes Care

”Vi blev overraskede, da vi så 2018-studiet, fordi det ville betyde en voldsom stigning i GDM, der kunne blive en seriøs udfordring for samfundet. Det gjorde os kun mere forsigtige med at lave nye retningslinjer,” siger Tine Dalsgaard Clausen, overlæge og klinisk lektor på Nordsjællands Hospital, Hillerød. Hun har ikke selv bidraget til 2018-studiet, men er formand for gruppen, der arbejder på nye kriterier til GDM. Arbejdsgruppen hører under Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) og består af 24 fagpersoner med forskellige specialer.

Det var tydeligt, at WHO-kriteriet for GDM ramte skævt, for 40 procent af alle danske kvinder har ikke GDM. Til dels fordi der i så fald skulle være et langt højere antal gravide, der oplever komplikationer i forbindelse med fødslen. WHO-kriterierne er derfor sandsynligvis ikke de rette for Danmark, konkluderede forfatterne til studiet fra 2018. I stedet er der behov for at udvikle kriterier for graviditetsdiabetes, der tager udgangspunkt i befolkningen i det enkelte land herunder Danmark. 

Evidensen er sparsom

Den store udfordring ved at lægge snittet for nye GDM-kriterier er den sparsomme evidens fra kontrollerede studier.

”Der er mange grunde til, at vi ikke bare farer ud og implementerer nye kriterier med lavere værdier. Vil man komme til at overbehandle, og er det overhovedet rimeligt at sygeliggøre de gravide i så høj grad? Der er en masse afledte udgifter ved at diagnosticere flere, men måske også noget gavn. Den analyse har vi ikke kunnet lave endnu, fordi vi stadig mangler data. Vi har en formodning om, at vi diagnosticerer for få, men hvor højt tallet er, ved vi ikke,” siger Ulla Kampmann Opstrup, overlæge og klinisk lektor på Steno Diabetes Center Aarhus. Hun er også en del af GDM-arbejdsgruppen.

I august 2022 blev der publiceret et længe ventet studie i NEJM, der kan blive en brik til puslespillet. Det drejer sig om et randomiseret studie på newzealandske gravide kvinder, hvor man tester to forskellige glykæmiske værdier som tærskler for GDM-diagnosen. 

”Vi har set meget frem til det her studie, da vi her får mulighed for at se konsekvenserne af at bruge forskellige kriterier. Vi håbede på, at det kunne gøre os klogere på, hvor vi selv skulle lægge snittet,” siger Ulla Kampmann Opstrup.

I studiet bliver WHO-kriterierne anvendt på én af de to grupper. Her stilles GDM-diagnosen, hvis den gravide har et faste blodsukker på  ≥5,1 mmol/liter, eller et blodsukkerniveau på ≥10,0 mmol/liter 1 time efter et måltid, eller et blodsukkerniveau på ≥8,5 mmol/liter 2 timer efter måltid. 

I den anden gruppe blev GDM-diagnosen stillet ved en højere glykæmisk værdi med fasteblodsukker på 5,5 mmol/liter eller derover eller et blodsukkerniveau på ≥9,0 mmol/liter efter 2 timer. 

”Det viser, som ventet, at WHO-kriterierne giver en langt højere forekomst af GDM - 2,5 gange så mange,” siger Ulla Kampmann Opstrup.

Helt præcist var det 15,5 procent af gravide, der havde GDM i WHO-gruppen og 6,1 procent i den anden gruppe. 

Behandling af GDM har effekt

Studiets resultater peger dog i to forskellige retninger på grund af den måde, studiet er designet på. For det første finder studiet ingen forskel mellem de to grupper, når det kommer til antallet af store børn og tilfælde af svangerskabsforgiftning.

”Selvom andelen af kvinder med GDM var meget større i den ene gruppe end i den anden gruppe – var størstedelen af kvinderne raske og ubehandlede i begge grupper. Dét betyder, at man for at påvise en forskel mellem de to grupper på populationsniveau skulle have en meget, meget stor effekt af behandlingen, ellers bliver effekten af behandling fortyndet, idet den raske gruppe kvinder, har gode graviditetsudfald, selvom de ikke er blevet behandlet,” siger Tine Dalsgaard Clausen.

Den forskel finder forfatterne dog i en subanalyse, hvor de sammenligner effekten af behandling for de kvinder, som ved den diagnostiske test havde blodsukkerværdier i gråzonen mellem de to gruppers tærskler. Det vil sige lige præcis for lave værdier til ikke at få GDM-diagnosen og behandling i den ene gruppe, men lige præcis højt nok til at få diagnosen og behandlingen i den anden gruppe. 

”Når kvinder med blodsukker i gråzonen sammenlignes, ser man en højsignifikant effekt af behandling med en tredjedel færre store børn blandt de behandlede og ti gange færre tilfælde af svangerskabsforgiftning,” siger Tine Dalsgaard Clausen.

Her ser man altså en meget overbevisende behandlingseffekt, idet man kun skulle behandle fire kvinder med GDM for at forebygge ét tilfælde af stort barn, men stadigvæk er det ikke nok til at afgøre, præcis hvor tærsklen så skal ligge, siger Tine Dalsgaard Clausen. Det vil være en afvejning af alvorligheden og omfanget af dét, man forebygger, målt op mod hvor mange man vil behandle.

Dertil kommer, at værdierne for den newzealandske population måske ikke kan overføres til en dansk kontekst, da der kan være biologiske og etniske forskelle, siden at WHO-kriterierne kun finder 15,5 procent med GDM, hvor det tal jo var 40 procent i det tidligere studie fra Danmark. 

”Vi er lidt tilbage til ’scratch’. Vi ser en lineær sammenhæng mellem fasteblodsukker og komplikationer, men vi ved ikke, hvor tærsklen bør ligge,” siger Tine Dalsgaard Clausen. 

Hun er dog alligevel håbefuld omkring, at det snart bliver muligt at give et evidensbaseret bud på nye GDM-kriterier, der passer til danske kvinder.

”Der er et stort studie fra Sverige på trapperne. Sverige minder på mange områder om Danmark, men har aktuelt mange forskellige kriterier for GDM, som varierer fra len til len. I studiet har de ved lodtrækning indført WHO-kriterierne i en periode, som de sammenligner med en periode, hvor der screenes og behandles efter vanlige kriterier i det pågældende len. Det bliver spændende at se, om indførsel af WHO-kriterierne   har haft en effekt på antallet af komplikationer, samt hvad det gør ved forekomsten af GDM” siger Tine Dalsgaard Clausen.

Arbejdsgruppen regner med at have et udspil til nye GDM-kriterier i april 2023, hvor de så efterfølgende skal diskuteres i Dansk Endokrinologisk Selskab.

Ledelse

  • Chefredaktører
    Kristian Lund
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Nina Vedel-Petersen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Nordisk annoncedirektør
    Marianne Østergaard Petersen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Adresse

    Schæffergården
    Jægersborg Alle 166
    2820 Gentofte
    CVR: 37 21 28 22

    Kontakt

    Annoncer
    Kontaktinfo
    Abonnement
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Medarbejdere

  • Redaktionschef

    Helle Torpegaard
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Journalister

    Anne Mette Steen-Andersen, redaktionel udviklingsleder
    Bo Karl Christensen, redaktionsleder
    Frederik Jølving, redaktionsleder
    Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
    Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik
    Maiken Skeem – hjertekar, sundhedspolitik
    Mads Moltsen - gastroenterologi, onkologi
    Henrik Reinberg Simonsen, almen praksis, allround

    Tilknyttede journalister

    Berit Andersen – psykiatri, sundhedspolitik
    Birgit Brunsted - onkologi, hjerte-kar, generelt
    Jette Marinus - respiratorisk
    Maria Cuculiza - kultur, neurologi
    Gorm Palmgren - onkologi
    Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik
    Ebbe Fischer - allround
    Natacha Houlind Petersen - allround
    Nana Fischer - allround
    Hanna Sigga Madslund, allround
    Stephanie Hollender, allround

    Kommerciel afdeling

    Annoncekonsulent
    Malene Laursen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Salgskonsulent
    Helle Garrett
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Salgskonsulent, Sverige
    Annika Östholm
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Webinarer
    Majbritt Laustrup
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Administrativ koordinator
    Anette Kjer Overgaard
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Konference koordinator
    Christina Ludvig
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Research
    Birgitte Gether