"Vi behandler overvejende patienterne over én kam frem for at differentiere behandlingen og derved give hver enkelte patient en bedre prognose,” siger Per Løgstrup Poulsen.
Hjerte-CT-scanning skal sikre mere personlig behandling af type 2-diabetes
I både internationale og danske guidelines til risikostratificering af personer med type 2-diabetes arbejder man i dag med nogle ’grove parametre’ i forhold til hjerte-kar-sygdom. Danske forskere håber at kunne forfine parametrene ved hjælp af hjerte-CT-scanning og således tilbyde patienterne en mere individualiseret behandling.
Den tætte sammenhæng mellem diabetes og hjerte-kar-sygdom er i dag en veletableret sandhed. Men den mere rigide opfattelse af, at diabetes er en ’kardiovaskulær sygdom-ækvivalent,’ er på vej ud og er i øvrigt også ganske unuanceret, mener Per Løgstrup Poulsen, professor og overlæge ved Steno Diabetes Center Aarhus og Aarhus Universitet og en af forskerne bag det nystartede studie INTEN-CT under Steno Diabetes Center Aarhus. I INTEN-CT vil forskerne forsøge at lægge kimen til en mere individualiseret behandling af patienterne – blandt andet ved hjælp af en mere udbredt anvendelse af hjerte-CT-scanning.
”Personer med diabetes har godt nok i gennemsnit en øget risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom sammenlignet med baggrundsbefolkningen, men risikoen fordeler sig langt fra jævnt blandt patienterne. De har meget forskellige prognoser. Der er da også kommet et større fokus på at opdele personer med diabetes i risikogrupper, men vi er stadig ikke tilstrækkeligt dygtige til disciplinen, fordi de eksisterende metoder til risikostratificering (blodtryk, kolesteroltal og albuminuri, red.) er for upræcise. De lidt grove parametre resulterer i, at vi stadig i mange tilfælde fejlvurderer behovet for forebyggende behandling. Vi behandler overvejende patienterne over én kam frem for at differentiere behandlingen og derved give hver enkelte patient en bedre prognose,” siger Per Løgstrup Poulsen.
Det betyder i praksis, at nogle patienter, som måske ikke har brug for så høj risikofaktorbehandling, bliver overbehandlet, mens andre, som tilhører den gruppe, som Per Løgstrup Poulsen kalder for patienter med ’skjult høj risiko’, omvendt ikke modtager tilstrækkelig behandling. Det er patienter, som ikke hverken har haft hjerte-kar-sygdom eller har symptomer på det, men alligevel viser sig at have en stærkt forhøjet kalkscore (koronar forkalkning i kranspulsårerne).
Smertefri og billig
Flere mindre studier har undersøgt effekten af intervention på baggrund af hjerte-CT-scanning. I Factor64-studiet – som blev udført før fremkomsten af SGLT2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister – inkluderede man både type 1- og type 2-diabetikere, og intensivering af behandlingen blev kun opnået i en mindre del af patienterne. Men en række andre studier har siden vist, at hjerte-CT-scanning kan optimere risikostratificering ud over allerede anvendte risikomarkører. Netop de studier er udgangspunktet for INTEN-CT-studiet.
”Hjerte-CT-scanning er en nem, udbredt, smertefri og billig metode til at visualisere kalkscore og dermed identificere tidlige tegn på hjerte-kar-sygdom. Med denne metode kan vi, hvilket er særligt vigtigt, finde den skjulte højrisikopatient, som ikke har kendt hjerte-kar-sygdom, men som har en betydelig risiko. Men vi kan også finde den patient, som ikke nødvendigvis i samme grad har brug for den forebyggende behandling. Jeg håber, at vores studie med udgangspunkt i hjerte-CT-scanning på sigt vil kunne bidrage til en mere nøjagtig og retvisende risikostratificering af type 2-diabetespatienterne og fastsættelse af mere præcise internationale og nationale guidelines,” siger Per Løgstrup Poulsen.
Forskerne vil, udover hjerte-CT-scanning, også benytte sig af angiografier for at få et nøjagtigt billede af kranspulsårernes tilstand. Samlet set vil det give et stærkt udgangspunkt for risikostratificering og sikre en mere individualiseret behandling af patienterne, mener Per Løgstrup Poulsen, som også fortæller, at tidshorisonten lige nu er fem til syv år.
I øvrigt er INTEN-CT-studiet det første studie, hvor man i så stor skala søger at afklare, hvorvidt en hjerte-CT-scanning kan identificere de patienter med type 2-diabetes, der har højest eller lavest risiko for hjerte-kar-sygdom – og benytte dette til målretning af behandlingen.
Mulig synergistisk effekt
”Det overordnede og altoverskyggende mål er at blive bedre til at balancere den forebyggende behandling, så patienterne undgår over- eller underbehandling,” siger Per Løgstrup Poulsen. Men i studiet er der også lagt op til, at forskerne følger patienterne i flere år frem. For et spørgsmål, som heller ikke er besvaret endnu, er hvor længe en initial risikostratifikation er valid, fortæller Per Løgstrup Poulsen:
”Fremtiden kunne være, at alle patienter med diabetes tilbydes en hjerte-CT-scanning eksempelvis hvert femte eller sjette år for løbende at afdække deres status.”
Desuden vil forskerne gerne blive klogere på en mulig kombinationsbehandling med de forebyggende præparater (SGLT2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister.
”Præparaterne har overlappende effekter. De har forskellige virkningsmekanismer, men beskytter begge hjertet uafhængigt af deres effekt på blodsukkeret. Men der er også nuancer; SGLT-hæmmerne beskytter mod udvikling af hjertesvigt og nyresygdom, hvorimod GLP-1-receptoragonister er mere effektive overfor stroke. Måske kunne vi ved at kombinere behandling med de to præparater faktisk opnå en synergistisk, beskyttende effekt,” siger Per Løgstrup Poulsen.
Godt klædt på til fremtiden
Fundamentet, som INTEN-CT-studiet bygger på, er et tætmasket samarbejde mellem endokrinologer, kardiologer og almen praksis.
”I sundhedsvæsenet i 2023 og i den fremtid, vi går i møde, er det bydende nødvendigt, at vi forstår at arbejde sammen på tværs af sektorerne. Det er almen praksis, som kommer til at følge mange af type 2-diabetespatienterne, så et tæt samarbejde mellem kardiologer, endokrinologer og praktiserende læger er essentielt. Vi skal frem til en endnu større forståelse og årvågenhed for skæringspunkterne mellem de kliniske specialer,” siger Per Løgstrup Poulsen.
Om INTEN-CT-studiet
Forventningen er, at op mod 7.300 borgere med type 2-diabetes og ingen kendt hjerte-kar-sygdom skal undersøges ved hjælp af hjerte-CT-scanning i perioden primo 2023 og frem til 2024. De første 17 patienter er identificeret og scannet.
Forskergruppen forventer, at cirka 40 procent af de scannede vil have tegn på åreforkalkning i en sådan grad, at de er i høj risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom. Ved lodtrækning skal halvdelen indgå i et forsøg, hvor den forebyggende behandling intensiveres gennem blandt andet en kombination af nye SGLT2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister. Den anden halvdel fungerer som kontrolgruppe. Alle, der deltager i studiet, fortsætter behandling hos egen praktiserende læge indtil studiets afslutning i 2029.
I studiet ser forskerne på hårde endepunkter som død, udvikling af hjerteinsufficiens og stroke.
Forskningsgruppen består af endokrinologer, kardiologer og alment praktiserende læger.
Gruppen ledes af primær investigator Per Løgstrup Poulsen, professor ved Steno Diabetes Center, Aarhus, Aarhus Universitetshospital og co-primær investigator Axel Diederichsen, professor ved Kardiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital.