Kristian Lunds blog

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser


Tidlig koronar angiografi hjælper kun højrisiko-patienter

ESC 2018: Det er ikke nødvendigt at foretage meget tidligere koronararteriografi end de nuværende anbefalinger på de patienter der har fået et hjerteanfald.

Det viser en dansk undersøgelse, VERDICT, der tirsdag blev præsenteret af professor, overlæge, dr.med. Thomas Engstrøm, Klinisk Forskningsenhed, Rigshospitalet, som en Late Breaking-præsentation i hovedsalen på ESCs kongres i München.

"Til gengæld viste det sig, at de patienter, der havde en høj GRACE-score, hvilket vil sige højrisiko patienter, havde gavn af en hurtig behandling," siger han til Medicinsk Tidsskrift.

Klinisk udfald hos patienter med akut koronarsyndrom uden ST-segmentet elevation (NSTE-ACS) er gradvist forbedret inden for de sidste to årtier, bl.a. på grund af hurtigere diagnoser med invasiv koronarangiografi, efterfulgt af den mest hensigtsmæssig metode til revaskularisering (bypass eller stent).

ESC-retningslinjer for NSTE-ACS anbefaler invasiv undersøgelse og behandling inden for to timer hos patienter med meget høj risiko for død eller myokardieinfarkt efter et første akut koronarsyndrom og inden for 24 timer hos dem med almindelig høj risiko samt inden for 72 timer hos patienter med moderat risiko.

I VERDICT-studiet har forskerne set på, om højrisiko patienter med NSTEMI og ustabil angina havde gavn af invasiv koronarangiografi og behandling (hvis det skønnedes nødvendigt) allerede inden for 12 timer i stedet for evaluering og behandling (hvis nødvendigt) inden for 48 til 72 timer, som er retningslinjerne i Danmark.

Forsøget bygger på 2.147 patienter med NSTEMI eller ustabil angina (inklusionskriterier var enten troponinstigning og/eller ST-segment/T-taks forandringer i EKG).

Patienterne blev randomiseret i forholdet 1:1 til meget tidlig koronarangiografi og mulig behandling inden for 12 timer eller udskudt koronarangiografi og mulig behandling inden for 48 til 72 timer.

Patienterne blev fulgt op i mindst 18 måneder for død af alle årsager, ikke-dødelig myokardieinfarkt, hospitalsindlæggelse for svær iskæmi eller indlæggelse for hjertesvigt (det primære endepunkt).

Gennemsnitsalderen for patienter var 64 år og 66 procent var mænd. I alt fik 1.075 patienter den meget tidlige test, som blev udført i gennemsnit 4,7 timer efter randomisering, mens 1.072 i den udskudte gruppe blev undersøgt median 61,6 timer efter randomisering.

Otte ud af ti patienter havde forhøjede biomarkører, 60 procent havde EKG-ændringer, der indikerede ny iskæmi, og næsten 50 procent havde en GRACE-score over 140 på randomiseringstidspunktet - alle faktorer, der kvalificerer patienter som havende høj risiko.

Under en median opfølgning på 4,3 år forekom det primære endepunkt hos 27,5 procent af den meget tidlige gruppe og hos 29,5 procent i den udsatte gruppe uden statistisk forskel mellem grupperne.

Dette overraskede til dels Thomas Engstrøm, der dog forklarer det sådan:

"Gruppen af patienter rangerer meget bredt fra patienter, der har ondt i brystet men viser sig ikke at være syge i kranspulsårerne til patienter, der har 99,9 procent kranspulsåre aflukning. I studiet havde 30 procent ikke kranspulsåresygdom, og det kan have fortyndet resultaterne noget."

I undergruppen af ​​patienter med en GRACE-score på over 140, viste den tidlige invasive strategi en 19 procent forbedring i forhold til personerne, der fik den senere invasive koronare angiografi. Der var 27 procent færre tilbagevendende myokardieinfarkter i den tidlig gruppe sammenlignet med den sene gruppe.

Der var ingen forskel mellem grupperne i antallet af komplikationer.

"Hvis man udelukkende kigger på gruppen af patienter med en høj GRACE-score, er der en klar forskel i grupperne - til fordel for tidlig behandling," siger han.

På spørgsmålet om, hvilken betydning hans forskning bør få på daglig praksis, siger Thomas Egnstrøm:

"Der er ingen ulemper ved tidlig behandling, så der er egentlig ikke nogen grund til at vente. Ikke alle har brug for en hurtig indsats, men ved at gøre det, fanger man dem, der netop har brug for det. Det er dog en ret stor logistisk byrde at behandle så hurtigt, så jeg mener, vi bør fortsætte som vi hele tiden har gjort, men vi bør identificere dem med en høj GRACE-score og behandle dem med det samme. Man kan sige, at vi med det samme behandler dem med en score på over 140 og lader dem med en score på under 140 vente," siger han.

"Meget tidlig diagnose og behandling var overordnet ikke bedre end den udskudte strategi. Resultaterne tyder på, at udsættelse for invasiv undersøgelse og behandling i op til 48-72 timer generelt er lige så god som en meget tidlig invasiv koronar angiografi hos patienter med NSTE-ACS. I overensstemmelse med ESC's retningslinjer, for undergruppen af NSTE-ACS patienter med en GRACE score over 140, støtter vores data om, at der er indikation for en meget tidlig invasiv strategi," konstaterer Thomas Engstrøm.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter