De nye guidelines, der blev offentliggjort på ESC i Paris den sidste dag i august 2019, gemmer på en lille revolution, nemlig anbefalingen om at bruge SLGT2-hæmmere eller GLP-1 analoger som førstevalg til diabetespatienter med hjertekarsygdom eller med høj risiko for hjertekarsygdom.
At en guideline i kardiologernes regi peger på en så radikal ændring indenfor diabetesbehandling har fået nogle til at studse.
Baggrunden er de seneste studier om hjertekarsikkerhed ved diabetesmidlerne SGLT2-hæmmere og GLP-1 receptoragonister.
I guidelines er formuleret, at SGLT2-hæmmerne og GLP1-receptoragonisterne bør være første behandling for diabetespatienter med hjertekarsygdom. Og netop denne passus har potentiale til at have givet en del gnidninger i forarbejdet og er måske også årsagen til den lidt usædvanlige formulering, nemlig at guidelines er udarbejdet af ESC i samarbejde med EASD.
Normalt ville de to samarbejdende parter være nævnt ligeværdigt.
Det er da også usædvanligt, at denne guideline anbefaler noget andet end både europæiske og amerikanske endokrinologer.
I endokrinologernes guidelines står stadig, at metformin bør være første valg i diabetesbehandlingen.
”Vores vigtigste anbefaling i lyset af disse fund (hjertesikkerhedsstudierne, red.) er, at GLP-1 receptoragonister og glifloziner (SGLT2-hæmmere) skal bruges som førstelinjebehandling hos patienter af type 2-diabetes med etableret hjerte-kar-sygdom eller med høj risiko for hjerte-kar-sygdom,” siger professor i kardiologi Francesco Costentino, Karolinska Institute og Karolinska University Hospital i Stockholm.
Og det er her en potentiel uenighed i forarbejdet kan være opstået, ifølge professor Peter Rossing.
”De nye guidelines er langt hen ad vejen i overensstemmelse med, hvad der ellers er skrevet efter de nye studier. Men de fleste endokrinologer hælder nu nok til, at vi stadig skal starte med metformin, hvorefter vi går over til andetvalg,” siger professor Peter Rossing, forskningsleder Steno Diabetes Center Copenhagen.
”Måske er der nogle, der vil sige, at det her skal kardiologerne ikke blande sig i. Og jeg vil nok også mene, at da vi jo laver guidelines på kryds og tværs – i USA og Europa, endokrinologer, kardiologer og nu også med nefrologerne, vil det være noget forvirrende for de praktiserende læger, hvis der er så forskellige budskaber,” siger han og tilføjer, at han også mener, de praktiserende lægers erfaringer tilsiger dem at fortsætte med at indlede diabetesbehandlingen med metformin.
”Jeg hører også til dem, der synes, vi bør holde fast i metforminen som første behandling. Jeg erkender, at grundlaget for metformin er ret spinkelt, men det er billigt, rimelig veltolereret, og der er også den side af sagen, at langt de fleste patienter, der har indgået i de studier som har vist gunstig virkning af SGLT2-hæmmere og GLP1 receptorantagonister, har været på metformin inden de får f.eks. studiemedicin. Vi kan derfor ikke vide, om metforminen har haft indflydelse på den videre behandling, men jeg er enig i at man skal overveje de nye præparater tidligt efter metformin, hos dem med etableret hjertekarsygdom,” siger Peter Rossing og kalder det ærgerligt, at der kommer så forskellige guidelines.
”Jeg tænker, at det mest naturlige vil være, at kardiologerne laver guidelines om, hvordan vi f.eks skal screene diabetespatienter for hjertekarsygdom og behandle risikofaktorer for etableret hjertekarsygdom ” siger Peter Rossing.
Professor i kardiologi Francesco Costentino siger:
”Vi har lagt vægt på at videregive de nyeste oplysninger om, hvordan man forhindrer og regulerer virkningen af diabetes på hjertekar - med fokus på ny data, der er fremkommet siden 2013-dokumentet.”
Kliniske forsøg om den kardiovaskulære sikkerhed af medicin til type 2-diabetes har ført til et paradigmeskift i glukosesænkende behandling. De to grupper af medikamenter mod diabetes - GLP-1 receptoragonister og SGLT2-hæmmere - har vist hjertekar-sikkerhed og en behandlingsmæssig fordel hos patienter med diabetes, som enten allerede har hjertesygdom og/eller har flere risikofaktorer.
Lægemidler mod blodpropper, specifikt rivaroxaban, er rapporteret at være til gavn for perifer vaskulær sygdom og bør overvejes i kombination med aspirin til patienter med diabetes, der har dårlig blodcirkulation i benene, skriver ESC.
Peter Rossing forudser, at det ikke vil være sidste gang, guidelines vil kollidere, men glæder sig over, at der på langt de fleste punkter er fælles fodslag.
”Der bliver stadig større berøring områderne imellem. I takt med de mange nye data, kommer vi også til at skulle arbejde sammen i langt højere grad. Der er et tiltagende overlap netop fordi der sker en masse på disse felter, og vi arbejder derfor på at styrke samarbejdet mellem hjertelæger og diabeteslæger i den kliniske hverdag ” siger han.
