Resultaterne af to studier - EMPEROR-Preserved og EMPEROR-Pooled - har været ventet med spænding, og er nu publiceret.
EMPEROR-Preserved-studiet er et søster-studie til EMPEROR-Reduced-studiet, som tidligere har vist, at SGLT2-hæmmeren empagliflozin reducerede risikoen for kardiovaskulær død eller indlæggelse hos patienter med hjertesvigt med nedsat venstre ventrikelfunktion (HFrEF).
Nu ligger data fra EMPEROR-Preserved-studiet endeligt klar med resultater, som viser statistisk, signifikante resultater ved behandling med empagliflozin hos patienter med hjertesvigt med bevaret venstre ventrikelfunktion (HFpEF) med og uden diabetes. Det fastslog professor Stefan Anker fra Charité hospitalet i Berlin, som fremlagde resultaterne af studiet ved ESC.
Emperor-Preserved-studiet inkluderede 5.998 patienter med symptomatisk HFpEF (med EF>40). Patienterne kom fra 23 forskellige lande, de var inkluderet på basis af symptomer på hjertesvigt, forhøjet NT-proBNP, en abnorm ekkokardiografi, og 23 procent af dem havde været indlagt mindst en gang for hjertesvigt i de 12 måneder forud for studiet. Median-alderen var 72 år, 45 procent var kvinder, og 49 procent af patienterne havde diabetes. Patienterne blev randomiseret i to grupper – halvdelen fik empagliflozin (10 mg. dagligt) - og den anden halvdel fik placebo - i 26 måneder. 511 af de 2.991 patienter (17.1 procent), som fik placebo, oplevede en forværring af hjertesvigt i form af hjertesvigtsrelateret indlæggelse eller kardiovaskulær død i løbet af de 26 måneder mod 415 ud af 2.997 patienter, som fik empagliflozin (13.8 procent). Det samlede resultat af studiet demonstrerede en 21 procent reduceret relativ risiko over tid for kombineret indlæggelse for hjertesvigt eller kardiovaskulær død – og herunder en signifikant 29 procent reduceret relativ risiko over tid for indlæggelse for hjertesvigt – og en ni procent non-signifikant reduktion i risiko for kardiovaskulær død. Empagliflozin havde identisk effekt for både kvinder og mænd. I forhold til bivirkninger, så oplevede 1.436 patienter (47.9 procent) i empagliflozin-gruppen alvorlige bivirkninger mod 1.543 patienter (51.6 procent) i placebo-gruppen.
Hypotesen er bekræftet
Ifølge professor og overlæge på Hjerteafdeling Y på Bispebjerg-Frederiksberg Hospital, Olav Wendelboe Nielsen, er EMPEROR-Preserved det første studie, som viser så klar og tydelig en effekt af medicin til en patientgruppe, til hvem man ikke tidligere har haft en effektiv, evidensbaseret behandling:
”Hypotesen er bekræftet. Empagliflozin har en klar effekt på det kombinerede endepunkt især på grund af færre indlæggelser for hjertesvigt (29 procent reduktion), mens der var en ni procent non-signifikant reduktion af kardiovaskulær død.”
Olav Wendelboe Nielsen er som sine kollegaer begejstret over resultaterne, men tilføjer, at der er tale om meget syge patienter, som ofte også har flere komorbiditeter, og at man i studiet ikke så nogen reduktion i forhold til ’død på grund af alle årsager’- og heller ikke så en reduktion i antallet af indlæggelser samlet set, når man medtager indlæggelser for andre årsager hos patientgruppen.
”Men det er ofte dramatisk at blive indlagt for hjertesvigt, og hvis vi kan reducere de indlæggelser, er det godt for patienterne.”
Også til patienter, som falder mellem to stole
For at empagliflozin kan opnå en klasse I-rekommandation til behandling af HFpEF, skal der formentlig flere studier med samme overbevisende resultater til, pointerer Olav Wendelboe Nielsen, så i første omgang vil empagliflozin formentlig opnå en klasse II-rekommandation – men hans vurdering er, at man nu vil begynde at anvende behandlingen i klinikken:
”Vi ved, hvem patienterne er, og vi har ikke andre effektive behandlingsmuligheder til dem, så det giver god mening, hvis vi sidder med en symptomatisk patient, som lever op til kriterierne for EMPEROR-Preserved-studiet, så vil vi begynde at bruge empagliflozin for at reducere risikoen for indlæggelse på grund af hjertesvigt, når præparatet får den indikation.”
Olav Wendelboe Nielsen formoder også, at empagliflozin vil blive anvendt til én bestemt anden gruppe patienter – nemlig de patienter, som har haft HFrEF, men er steget i EF til > 40 procent efter standardbehandling.
”De patienter ligner på mange måder patienterne fra EMPEROR-Preserved studiet. I dag falder de behandlingsmæssigt mellem to stole. Ingen studier dokumenterer det, men EMPEROR-Preserved antyder, at fortsat symptomatiske patienter potentielt også vil kunne få gavn af empagliflozin.”
Analyse på individuelt patient-niveau
EMPEROR-Pooled-studiet er en samlet analyse af to randomiserede studier – EMPEROR-Reduced og EMPEROR-Preserved – som begge har vist, at patienter med hjertesvigt har gavnlig effekt af empagliflozin – både hvis de har nedsat og bevaret venstre ventrikelfunktion.
I EMPEROR-Pooled-studiet, hvor data nu er præsenteret, har forskerne analyseret de to studier på et individuelt patient-niveau. Noget som har kunnet lade sig gøre på grund af lighederne mellem studierne: Studierne blev udført samtidigt med næsten identiske protokoller, case-rapporter, geografisk lighed og administrative udvalg. Begge studier var randomiserede og dobbelblændede. Patienterne fik empagliflozin eller placebo i begge studier og i gennemsnit i 24 måneder.
I alt 9.718 patienter deltog i EMPEROR-Pooled-studiet, som viste, at empagliflozin reducerede risikoen for hjertesvigt og hospitalsindlæggelse i tilsvarende grad (omkring 30 procent) i EMPEROR-Preserved og i EMPEROR-Reduced. Studiet viste også, at empagliflozin havde en nyrebeskyttende effekt i EMPEROR-Reduced. Dette var ikke umiddelbart tilsvarende i EMPEROR-Preserved, men når målinger af den nyrebeskyttende effekt blev defineret ud fra mere stringente kriterier, viste resultaterne sig næsten identisk nyrebeskyttende.
Data fra EMPEROR-Pooled viser altså, at empagliflozin har klare behandlingsfordele på tværs af en bred vifte af patienter med hjertesvigt medbåde HFrEF og HFpEF – også de mange patienter, som i dag ikke er effektivt behandlet.
Bør man rykke ved grænsen?
Ifølge Olav Wendelboe Nielsen, så rykker EMPEROR-Pooled studiet først og fremmest ved den patofysiologiske forståelse af hjertesvigt med nedsat og bevaret venstre ventrikelfunktion:
”Vi begynder nu bedre at forstå, hvad det reelt er, vi har med at gøre, og et fornuftigt spørgsmål at stille sig selv vil være, om vi i de næste guidelines kommer til at ændre ved den nuværende EF-grænse for hjertesvigtsbehandling på 40 procent og op mod 50 procent. EMPEROR-Pooled demonstrer nemlig, sammen med en række andre studier, at medicinsk hjertesvigtsbehandling kan reducere indlæggelse for hjertesvigt hos de patienter, som har en ventrikelfunktion helt op til 50-60 procent.”
