Første europæiske kardio-onkologiske guideline lægger an til aggressiv kardiologisk follow-up

ESC: Den første kardio-onkologiske guideline er netop udgivet i forbindelse med den europæiske hjerte-kongres – ESC 2022 – i Barcelona. Svært anvendelige i praksis - men ikke desto mindre et godt og nødvendigt udgangspunkt for at begynde en mere aktiv multidisciplinær dialog, mener den danske kardiolog Morten Lamberts.

Moderne kræftbehandling forlænger overlevelsen, hvilket betyder, at et stigende antal mennesker nu lever med hjerte-kar-sygdomme som følge af deres behandling, fordi kemoterapi, strålebehandling, målrettet terapi og immunterapi potentielt kan forårsage hjerte-kar-sygdom. Anbefalingerne i den netop publicerede ESC-kardio-onkologiske guideline i European Heart Journal, sigter derfor mod at reducere omfanget af hjerte-kar-sygdom som en bivirkning til kræftbehandling, så patienter trygt kan modtage deres anti-cancer-terapi.

Alexander Lyon fra Royal Brompton Hospital i London er en af arkitekterne bag den nye guideline – og ved en Hotline-session 3, som trak så mange mennesker til, at nogle måtte spidse ører udenfor auditoriet, ridsede han intentionen med dokumentet op:

"Dokumentet er til sundhedsprofessionelle, der tager sig af kræftpatienter og langtidsoverlevere efter kræftbehandling. Den giver specifikke anbefalinger vedrørende behandling før, under og efter administration af de kræftbehandlinger, som potentielt kan forårsage problemer med hjerte eller kar."

Kritisk – men ikke pessimistisk

Morten Lamberts er klinisk lektor og kardiolog ved Herlev-Gentofte Hospital. For ham vidner det massive fremmøde i salen ved præsentationen af guideline om, at kardiologer i stigende omfang har brug for viden om de mulige kardielle risikofaktorer forbundet med kræftbehandling. Men han er ikke sikker på, at de er ligetil at omsætte i en klinisk hverdag:

”Jeg er ikke pessimistisk, men jeg forholder mig kritisk til dokumentet. Jeg synes, at ESC-guideline skitserer en meget aggressiv tilgang til for eksempel langtidsopfølgning af patienter og til tidligere kardiologiske vurderinger. Det står ikke mål med de ressourcer og den viden danske kardiologer og onkologer har i dag og heller ikke med det samarbejde, der er de to grupper imellem.”

Morten Lamberts mener derfor, at de faglige selskaber skal på banen for at slå et slag for den multidisciplinære tilgang:

”Det kan være med til at sikre, at patienterne ikke havner mellem to stole. Med andre ord, i dag er den kardiologiske støtte til onkologiske patienter præget af forskellighed. Men igen, der er ingen tvivl om, at der er behov for en guideline på området – og den her fra ESC er en begyndelse og kan være et instrument til at starte en mere struktureret dialog mellem kardiologiske og onkologiske kollegaer og være med til at øge kendskabet til onko-kardiologien i bredere forstand. Guidelinen giver også mulighed for, at man i højere grad kan systematisere håndteringen. Det er sådan, jeg selv vil bruge dem.”

Udgangspunkt i den enkelte patient

Morten Lamberts fremhæver, at ESC-guidelines er ekstremt sparsomt videnskabeligt underbygget og derfor kan man eller skal man heller ikke følge dem slavisk.

”Eksempelvis er det yderst vanskeligt at risiko-inddele patienterne med de eksisterende risiko-stratificerings-systemer. Man er derfor som det er praksis i dag også fremadrettet nødt til at tage udgangspunkt i den enkelte patient, når man eksempelvis vurderer, om langtidsopfølgning er nødvendig eller, om det er rimeligt med en kardiologisk vurdering på meget vide indikationer, som der lægges op til,” siger han.

Baseline-vurdering og langtidsopfølgning

Teamet bag ESC-guideline går, som Morten Lamberts altså også fastslår, grundigt og ’aggressivt’ til værks:

For onkologer og hæmatologer er det især vigtigt at vide, hvilke terapier, der kan forårsage hjerte-kar-problemer. Dernæst er det væsentligt at vide, at de specifikke kræftbehandlinger ikke nødvendigvis udgør den samme risiko for alle patienter, pointerer de – og derfor anbefaler de også en baseline kardiovaskulær vurdering for at identificere patienter i høj risiko for at udvikle hjerte-kar-problemer. De bør henvises til en kardiolog for yderligere vurdering af deres hjertesundhed og deres risikofaktorer, før kræftbehandlingen påbegyndes.

Hyppigheden af ​​hjerteovervågning under en behandling med potentiale til at forårsage hjerte-kar-sygdom, og muligheden for at starte hjertemedicin på forhånd med intention om at give en beskyttende effekt, kan og bør skræddersys til hver enkelt kræftpatient. Dette baseret på patientens individuelle baseline risiko, arten og varighed og dosis af kræftbehandlingen og enhver allerede kendt hjertesygdom hos patienten.

Bevarelse og overvågning af hjertesundhed under kræftbehandling er en central del af den nye guideline. Patienter bør derfor også, pointerede teamet bag, oplyses om de potentielle risici og om, hvordan de kan reduceres. Patienterne bør derfor anbefales at holde op med at ryge, at dyrke motion mindst 150 minutter om ugen, (men ikke til udmattelse), at spise en sund kost og begrænse alkoholindtag. Dernæst skal mulige hjertesymptomer såsom brystsmerter, åndenød, besvimelse, blackouts eller arytmi rapporteres til kræftteamet, ligesom der i øvrigt anbefales stram kontrol med højt blodtryk, diabetes og højt kolesteroltal. Nogle patienter bør desuden rådes til at overvåge deres blodtryk derhjemme.

Der gives anbefalinger til diagnosticering og behandling af kardiovaskulære bivirkninger under kræftbehandling. En almindelig komplikation er en svækkelse af hjertemusklen – eller nedsat venstre ventrikelfunktion - som kan udvikle sig til hjertesvigt. Her er en typisk årsag antracyklin kemoterapier, såsom doxorubicin, daunorubicin eller epirubicin, som anvendes til behandling af brystkræft, akut leukæmi, lymfom og sarkom. Hvis hjertedysfunktion påvises, anbefales de kardiologiske og onkologiske teams kraftigt at diskutere fordele og ulemper ved at fortsætte kræftbehandlingen.

I den forbindelse sagde Alexander Lyon:

"Flere faktorer påvirker beslutningen om at fortsætte eller stoppe behandlingen, herunder omfanget og sværhedsgraden af ​​hjerteproblemet, hvor tidligt eller sent i kræftbehandlingsplanen problemet har udviklet sig, og hvor mange flere behandlingsdoser, der foreslås (…) ligesom også patientens egen præference og bekymringer spiller ind.”

Monitorering i det første år efter afsluttet behandling anbefales til visse grupper af kræftpatienter, bl.a. de, som udviklede en hjertekomplikation under behandlingen. Dette for at vurdere, om problemet ophører eller fortsætter, efter at kræftlægemidlet er forsvundet fra kroppen.

Nogle patienter vil kræve en mere langvarig overvågning af hjerte-kar-problemer. Disse omfatter overlevende fra kræftformer, som primært rammer børn og unge voksne, der er blevet behandlet med høje doser af antracyklin kemoterapi og/eller høje doser af strålebehandling af brystregionen, voksne cancerpatienter, der udviklede moderate eller svære komplikationer under behandlingen, overlevende efter leukæmi, myelom eller lymfom, som krævede en knoglemarvstransplantation, og patienter i langvarige kræftbehandlinger med potentiale til forårsage hjerteproblemer efter flere års behandling.

Retningslinjen er udviklet i samarbejde med European Hematology Association (EHA), European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) og International Cardio-Onkologisk Selskab (IC-OS).