Screening for atrieflimren med smartphone forbedrer detektion og behandling

ESC: Atrieflimren-screening ved hjælp af konventionelle smartphones mere end fordobler detektions- og behandlingsraten hos ældre mennesker sammenlignet med rutinemæssig screening. Imponerende og elegant udført studie, mener kardiolog Dan Eik Høfsten – men alligevel langt fra at kunne bruges i klinisk praksis.

Resultaterne af eBRAVE-AF-studiet, som blev præsenteret ved en Hotline-session på den europæiske hjertekongres, (ESC 2022) i Barcelona, viser, at screening ved hjælp af almindelige smartphones øger detektionen af ​ atrieflimren markant.

Tidligere studier har vist potentialet for at anvende smart-phones til at foretage atrieflimren-screening, men studierne sammenlignede ikke, som eBRAVE-AF gør det, med konventionel screening og omfattede primært yngre voksne, for hvem screening har relativt ringe relevans. Ifølge klinisk lektor og overlæge ved Rigshospitalets Hjerteklinik, Dan Eik Høfsten er der tale om et grundigt, metodisk banebrydende studie inden for digital kardiologi:

”Mange studier har vist, at man kan bruge smartphones og smart-watches til at detektere atrieflimren, men de fleste af dem står smart-watch-producenterne selv bag, og studierne er i alle tilfælde udført på store mængder af overvejende raske, yngre mennesker og ikke mennesker med risikofaktorer. eBRAVE-AF medtager udelukkende ældre mennesker med risikofaktorer.”

Dertil kommer, at studiet er 100 procent digitalt – alle data bliver sendt frem og tilbage, og patienterne er ikke på noget tidspunkt i fysisk kontakt med forskerne, understreger Dan Eik Høfsten:

”På den måde sætter eBRAVE-AF helt nye standarder for brugen af digitale løsninger til at screene for og detektere sygdom.”

Risiko for overbehandling

Men studiet har selvsagt også visse begrænsninger, understreger Dan Eik Høfsten:

”Vi er endnu ikke der, hvor vi kan redde liv og førlighed og sætte folk i antikoagulations-behandling udelukkende på baggrund af en atrieflimren, som er opdaget med en mobiltelefon eller et smart-watch. Vi ved nemlig ikke, om risikoen for apopleksi eller stroke er lige så høj ved digitalt detekteret atrieflimren, som den atrieflimren, som bliver detekteret i klinikken. Typisk har den klinisk opdagede atrieflimren flere symptomer, eller patienten har større overordnet hyppighed af atrieflimren, som derfor også antageligt er mere alvorlig. Der er altså en risiko for, at denne type screening kan føre til overbehandling og dét med en behandling, som potentielt kan fremkalde blødning.”

Vi står i en gråzone

Det er dog ingen hemmelighed, at kardiologer i dag kan føle sig presset af patienter, som henvender sig og ønsker forebyggende behandling, fordi de på deres smart-watch har opdaget atrieflimren.

”Vi står i en gråzone mellem klinisk viden og consumer-teknologi, hvor vi nu og i stigende grad fremover skal lære at balancere et sted derimellem. Forskerne bag eBRAVE-AF-studiet har vist os et set-up, hvor det kan lade sig gøre at køre den slags digitale trials og gøre det grundigt. Men vi er fortsat lang vej fra at indføre digital screening som et reelt sundhedstilbud til patienterne, idet der ingen videnskabelig dokumentation foreligger for effekt.”

Alderen på deltagerne var mellem 50 og 90 år, de var uden kendt atrieflimren, uden ordination af orale antikoagulantia og med en CHA2DS2-VASc-score ≥1 (mænd; ≥2 hos kvinder) – men med risikofaktorer for stroke. En app udviklet i regi af studiet blev brugt af forskerne til at tjekke inklusionskriterier og foretage randomisering og til at starte en crossover-fase. Deltagerne brugte appen til at besvare spørgeskemaer.

I studiet var i alt indskrevet 5.551 personer. Medianalderen for deltagerne var 65 år, og 31 procent var kvinder. Deltagerne blev tilfældigt tildelt en seksmåneders digital eller konventionel screeningsstrategi for atrieflimren. Patienter i den digitale arm downloadede en til studiet certificeret app til deres egen smartphone, som måler pulsbølgeuregelmæssigheder ved hjælp af telefonens PPG-sensor.

Resultaterne kom med posten

For at starte en et-minutters PPG-måling placerede deltagerne deres finger på deres smartphones kamera. Deltagerne blev instrueret i at måle to gange om dagen i 14 dage, derefter to gange om ugen - push-notifikationer blev brugt som påmindelser. I tilfælde af unormale resultater foretog patienterne 14-dages EKG derhjemme og sendte resultaterne med posten. Forskerne evaluerede EKG'et, sendte resultaterne til deltagerne og bad dem konsultere deres lokale læge, som traf behandlingsbeslutningen og ikke var involveret i undersøgelsen.

Den konventionelle arm modtog screening for atrieflimren efter eksisterende praksis: Ved symptomer, ved rutinemæssig EKG-screening og ved andre metoder.

I alt 2.860 deltagere blev tildelt at deltage i digital screening og 2.691 deltagere blev tildelt at deltage i konventionel screening. Det primære effektmål var nydiagnosticeret atrieflimren inden for seks måneder, hvilket førte til påbegyndelse af oral antikoagulationsbehandling af en uafhængig læge.

Det primære endepunkt forekom hos 38 deltagere (1,33 procent) i den digitale arm og 17 (0,63 procent) i den digitale arm. De, der ikke nåede det primære endepunkt i de første seks måneder, blev inviteret til at deltage i en anden seksmåneders studiefase med crossover-tildeling til konventionel eller digital screening. Dette gav alle deltagere mulighed for at gennemgå digital screening, øgede statistisk kraft til mulige sekundære analyser, og muliggjorde validering af de primære resultater. I alt 4.752 (85,6 procent) deltagere krydsede og gik ind i den anden undersøgelsesfase. Igen var digital screening overlegen i forhold til konventionel screening til påvisning af atrieflimren, der derefter blev behandlet med oral antikoagulering (33 ud af 2.387 versus 12 ud af 2.365 deltagere; OR 2,95; 95 procent CI 1,52-5,72; p=0,001).

I de sekundære analyser, forudsagde atrieflimren, PPG-detekteret atrieflimren og abnorme PPG-fund signifikant alvorlige uønskede hjerte- og cerebrovaskulære hændelser (MACCE), med en hazard ratio på 6,13 (95 procent KI 3,07–12,21; p<0,001), 3,22 (95 procent KI 1,01–10,33; p=0,049) og 2,74 (95 procent CI henholdsvis 1,25-6,00; p=0,012).