Overvågning for atrieflimmer med LOOP-recorder har bedst effekt hos patienter uden tidligere stroke

ESC: Det har lille eller ingen effekt på antallet af nye strokes og dødelighed at screene patienter med tidligere stroke for atrieflimmer med en loop-recorder. For mindre syge patienter uden tidligere stroke men med risikofaktorer for stroke ser det derimod ud til at gøre en forskel. De oplever færre og mindre alvorlige strokes.

Det viser et dansk studie præsenteret ved dette års ESC-kongres (European Society of Cardiology) i Barcelona og samtidig publiceret i tidsskriftet JAMA Neurology.

Studiet er en post hoc-analyse af data fra LOOP-studiet, som blev publiceret i The Lancet i 2021.

Atrieflimmer er en væsentlig og ofte udiagnosticeret årsag til stroke; atrieflimmer-relaterede strokes er forbundet med en dårligere prognose end stroke hos patienter uden atrieflimmer. Et studie har vist, at man kan finde tidligere uerkendt atrieflimmer hos op til 30 procent af strokepatienter ved langtidsovervågning - et andet studie, at man kan øge detektionen af atrieflimren i den almindelige befolkning med forskellige screeningsmetoder. Men kun i ganske få studier har man undersøgt de kliniske effekter af screening.

LOOP-studiet var et randomiseret forsøg, som inkluderede 6.004 personer i alderen 70 til 90 år med mindst én yderligere risikofaktor for stroke (hypertension, diabetes, tidligere slagtilfælde eller hjertesvigt) – men uden kendt atrieflimmer. Deltagerne blev tildelt ILR-overvågning (implanterbar loop-recorder, n=1.501) eller ikke (kontrol-gruppen, n=4.503). I ILR-gruppen blev antikoagulation (AK-behandling) anbefalet, hvis der blev set atrieflimmer-episoder af en varighed på mindst seks minutter. Det primære endepunkt var stroke eller systemisk arteriel emboli. ILR-gruppen havde tre gange mere detektion af atrieflimmer og påbegyndelse af AK-behandling end kontrol-gruppen, men ingen signifikant reduktion i risikoen for stroke.

Resultaterne af LOOP-studiet antydede altså, at ikke al atrieflimren er værd at screene for, og ikke al screening-detekteret atrieflimmer bør føre til AK-behandling.

Søren Zöga Diederichsen

Ifølge Søren Zöga Diederichsen, som er læge på Rigshospitalet og Bispebjerg Hospital, og som er en af forskerne bag LOOP-forsøget og det netop publicerede post hoc-studie, kan en af forklaringerne være, at den form for atrieflimren, man opdager ved screening, ikke er lige så alvorlig som den atrieflimren, man kender fra klinikken.

Kan man undgå alvorlige strokes?

Forskerne blev i kølvandet på LOOP-forsøget nysgerrige på, om der var effekt af screening på sværhedsgraden af stroke, og om der var større effekt hos bestemte grupper af patienter. I den nye analyse undersøgte de derfor, om overvågning for atrieflimmer med loop-recorder kunne reducere forekomsten af mere alvorlige strokes hos henholdsvis patienter med tidligere stroke og patienter med andre risikofaktorer.

”Her så vi mere specifikt på typen af stroke. Man ved nemlig, at atrieflimren ofte giver emboliske strokes, som er mere alvorlige og mere dødelige end eksempelvis de strokes, småkarssygdom kan udløse. Spørgsmålet var derfor, om vi kunne påvise, at man ved hjælp af overvågning med en implanterbar loop-recorder tidligt kunne opspore og behandle atrieflimren og derved forebygge de mest alvorlige strokes. Dernæst ville vi se på, om nogle patienter havde særlig gavn af overvågningen,” forklarer Søren Zöga Diederichsen. 

Analysen omfattede alle deltagerne i LOOP-forsøget, heraf 1.056 med tidligere stroke og 4.948 med andre risikofaktorer. Gennemsnitsalderen var 75 år og 47 procent var kvinder. Atrieflimmer blev diagnosticeret hos 550 deltagere i kontrol-gruppen (12 procent) og 477 i ILR -gruppen (32 procent), og AK-behandling blev påbegyndt hos henholdsvis 87 procent og 91 procent af disse.

Stroke forekom hos 315 deltagere (5,2 procent). Heraf var 86 procent iskæmiske; 12 procent var kardioemboliske og 25 procent var ESUS (embolic stroke of unknown source). To procent fik et invaliderende eller dødeligt stroke (2,2 procent af kontrolgruppen vs. 1,5 procent af ILR-gruppen) og 1,4 procent fik et invaliderende eller dødeligt embolisk stroke (1,5 procent vs. 1.1 procent, henholdsvist), uden at der var signifikant forskel imellem grupperne (hazard ratio, 0.69; 95% CI, 0.44-1.09, henholdsvis 0.70; 95% CI, 0.41-1.20).

Blandt patienter uden tidligere stroke var der signifikant nedsat risiko for iskæmisk stroke samt alvorligt stroke i ILR-gruppen i forhold til kontrol-gruppen (hazard ratio, 0.68; 95% CI, 0.48-0.97, henholdsvis 0.54; 95% CI, 0.30-0.97), mens der ikke var tegn til effekt blandt patienter med tidligere stroke. I kontrol-gruppen var strokes oftere invaliderende eller dødelige for patienter med en atrieflimmer-diagnose før slagtilfældet end for patienter uden en sådan diagnose.

Fisketur i datasøen

Søren Zöga Diederichsen peger derfor på, at der kunne være god gavn af at overvåge de mindre syge patienter.

”I den store gruppe af patienter med risikofaktorer men uden tidligere stroke kunne vi se en lavere forekomst af de mere alvorlige strokes efter screening, måske fordi patienternes atrieflimren blev opdaget på et tidligt stadie, og der blev iværksat forebyggende behandling," siger han, men tilføjer, "Selvom dette fund ser lovende ud, skal vi dog huske, at det kan skyldes at post hoc-analysen er eksplorativ. Vi har altså været på fisketur i datasøen.”