Patienter med blodprop i hjertet skal fortsat tage aspirin som livslang behandling
Patienter, som har haft en blodprop i hjertet (akut myokardieinfarkt), og som ikke tager aspirin dagligt, har en øget risiko for tilbagevendende myokardieinfarkt, blodprop i hjernen eller død sammenlignet med de patienter, der konsekvent tager medicinen som sekundær profylaktisk behandling.
Det viser dansk forskning præsenteret ved dette års Europæiske hjertekongres (ESC 2023) (Abstract). Studiet, som endnu ikke er publiceret, er et registerstudie og er det første i flere år – undtaget et enkelt svensk studie publiceret i 2017 - som ser på effekten af livslang sekundær behandling med aspirin efter en blodprop i hjertet.
"Vores resultater tyder på, at hvis man undlader at tage aspirin som ordineret efter et myokardieinfarkt, så er det forbundet med en højere risiko for at få et nyt tilfælde, en blodprop i hjernen eller død. Vi anbefaler derfor, at alle patienter, der har haft et myokardieinfarkt, overholder at tage deres aspirin i overensstemmelse med retningslinjerne, indtil eventuelle randomiserede, kontrollerede forsøg har vist andet, og indtil de kliniske retningslinjer er ændret."
Sådan siger studiets førsteforfatter, Anna Meta Kristensen fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.
Aspirin er obligatorisk og anbefalet som livslang sekundær behandling efter en blodprop i hjertet (National Behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab (DCS)). Men da behandling og diagnostiske metoder har udviklet sig de seneste årtier, er prognosen efter en blodprop i hjertet forbedret, og de langsigtede virkninger af aspirin fremstår nu derfor også som mindre tydelige, fortæller Anna Meta Kristensen.
Aspirin som sekundær behandling
Evidensen for effekt af aspirin er tung – og derfor udgør aspirin også en hjørnesten i den primære behandling af myokardieinfarkt. Aspirin forhindrer dannelse af blodpropper, men øger derfor også risikoen for blødning - og balancen mellem de kardiovaskulære fordele og blødning ændrer sig hen over tid efter et hjerteanfald. Netop derfor har effekten af aspirin som sekundær terapi været diskuteret. Blandt andet i en artikel i tidsskriftet Circulation. Indtil videre er anbefalingen dog, at aspirin fastholdes som sekundær livslang terapi, pointerer Anna Meta Kristensen.Det danske registerstudie undersøgte risikoen forbundet med ophør af langvarig aspirinbehandling sammenlignet med fortsat brug efter en blodprop i hjertet.
Forskerne inkluderede patienter over 40 år, der havde haft en første blodprop i hjertet i perioden 2004 til 2017, som blev behandlet med en koronar stent og tog aspirin som ordineret i det første år efter deres blodprop i hjertet. Patienter, der var i antikoagulerende behandling eller havde haft en blodprop i hjernen eller et nyt myokardieinfarkt inden for det første år, blev udelukket fra studiet.
Højere risiko for død
Behandlingsadhærens blev vurderet to, fire, seks og otte år efter myokardieinfarkt. Patienter, der tog aspirin i 80 procent eller mindre af tiden, blev regnet for ikke at tage aspirin som ordineret, mens de, som tog aspirin mere end 80 procent af tiden, blev regnet for at overholde deres medicinering. Ved hver vurdering blev patienterne udelukket, hvis de havde haft et andet myokardieinfarkt, en blodprop i hjernen, var døde eller var blevet sat i antikoagulerende behandling eller P2Y12-inhibitorer.
Studiet inkluderede 40.114 patienter med et første hjerteanfald. Overholdelse af aspirinbehandling faldt gradvist ved hver vurdering, fra 90 procent ved 2 år efter hjerteanfaldet til 84 procent ved 4 år, til 82 procent ved seks år og til 81 procent ved otte år.
Forskerne analyserede, om patienter, der ikke tog aspirin som ordineret, havde en højere risiko for tilbagevendende myokardieinfarkt, stroke eller død sammenlignet med dem, der overholdt behandlingen med aspirin. En række faktorer, der kunne påvirke resultaterne, blev taget i betragtning, herunder alder, køn, diabetes, højt blodtryk, højt kolesteroltal, nyresygdom, kræft, mavesår, tidligere blødningsepisoder og kronisk obstruktiv lungesygdom.
På hvert tidspunkt havde patienter, der tog aspirin som ordineret, mindre sandsynlighed for at opleve et nyt myokardieinfarkt, en blodprop i hjernen eller død sammenlignet med de patienter, som ikke overholdt deres behandling. Sammenlignet med de patienter, som overholdt behandlingen, havde de patienter, som ikke overholdte behandlingen en 29 procent, 40 procent, 31 procent og 20 procent højere risiko for tilbagevendende myokardieinfarkt, stroke eller død ved to, fire, seks og otte år efter det primære myokardieinfarkt.
Ikke samme gavnlige effekt
Anna Meta Kristensen understreger, at en faldgrube i studiet er, at de patienter, som ikke følger aspirinbehandlingen, måske er de samme patienter, som vælger ikke at følge anden anbefalet behandling – altså patienter med lav complians. Derfor bør resultaterne af studiet også fortolkes med forsigtighed, da de viser en sammenhæng, men ikke etablerer en årsagssammenhæng.
”Da studiet er registerbaseret, har vi ikke oplysninger om de specifikke årsager til, at patienterne ikke tog deres aspirin. Desuden kan vores fund ikke generaliseres til alle patienter, der oplever et hjerteanfald, da vores studie specifikt fokuserede på dem, der fik behandling med en koronar stent. Når man tager højde for dette, så læner studiets resultater sig op ad de eksisterende retningslinjer, der anbefaler langvarig aspirinbehandling efter et hjerteanfald,” siger Anna Meta Kristensen og tilføjer.
”Vi vil fremadrettet gerne se yderligere på de forskellige subgrupper af patientpopulationen. Eksempelvis er der i vores studie noget, der peger på, at kvinder og ældre måske ikke har helt samme gavnlige effekt af livslang aspirinbehandling som mænd og yngre patienter. Vi vil også gerne se nærmere på de patienter, som har haft en blødning efter deres blodprop i hjertet – eksempelvis et blødende mavesår – og de patienter, som har cancer. Ligesom det vil være interessant at følge patienterne ud over de ti år.”
Ikke i mål endnu
Som en tilføjelse – uden relation til det omtalte studie - nævner Anna Meta Kristensen, at man tidligere har givet aspirin som profylaktisk behandling til patienter i forhøjet risiko for myokardieinfarkt, hvilket man i dag er gået næsten helt bort fra. Det har derfor overrasket forskerne, som tidligere har udført et studie om aspirin som primær profylakse, at denne anvendelse af aspirin godt nok er faldende over tid – men ikke helt forsvundet.
”Vi kan ikke se ud af registrene, hvem der udskriver aspirin i primær profylakse – kun at det afhentes på apoteket af patienterne. Formentlig udskrives det mest af alment praktiserende læger, og det fortæller os, at vi ikke er helt i mål endnu i forhold til oplysning om aspirins anvendelse. Patienter med diabetes og høj kardiovaskulær risiko kan dog stadig få primær profylaktisk aspirin, og man ordinerer det også efter hjerte-CT eller KAG, hvis der er stærk mistanke om kardiovaskulær sygdom, selvom der ikke er betydende stenose, så man er ikke helt gået bort fra det - men stort set.”