Bedre opsporing: Pædiater vil screene nyfødte eller små børn for FH
Det går for langsomt med opsporingen af familiær hyperkolesterolæmi (FH). Særligt trægt går det, når det handler om opsporingen af børn. Der skal indføres bedre og tidligere screening, mener pædiater Allan Lund. Eventuelt kan man screene allerede ved hælprøven eller senere i den tidlige barndom, foreslår han.
”Selvom der er små fremskridt i forhold til sidste år, så er der stadig lang vej endnu med at opspore hele populationen af patienter med FH. Vi er særlig langt fra målet om opsporingsgrad i forhold til børnene, alt for få registreres i PROGENY (stamtræsprogram), og opsporingen af familiemedlemmer er for lav.”
Sådan skriver styregruppen bag Databasen for Familiær Hyperkolesterolæmi (DFH) i deres anden årsrapport udgivet i 2023. Faktisk anslår man, at 1 ud af 220 svarende til op mod 30.000 personer i Danmark har forhøjet LDL-kolesterol, men at kun omkring en tredjedel af dem er diagnosticeret. De, som bærer sygdommen uden at vide det og uden behandling, er i betydelig risiko for aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom og tidlig død.
”Resultaterne af den indsats, der er gjort de seneste par år for at opspore flere patienter ved hjælp af kaskadescreening, er ikke tilfredsstillende. Særligt slemt står det til i forhold til diagnosticering af børn. Kun omkring 300 børn er diagnosticeret. Vi forventer, at omkring 6000 børn har FH.”
Sådan siger Allan Lund, som er professor i pædiatri ved Rigshospitalet og ekspert i sjældne arvelige stofskiftesygdomme. Han er desuden ansvarlig for at komme med lægernes indstillinger til Sundhedsstyrelsen om, hvilke sygdomme der skal være med i den neonatale screening. Et forslag om at inkludere screening for FH enten ved PKU-prøven (hælprøven) eller senere i barndommen er under overvejelse.
Screening skal der til
Ser man ud over Europa, så ser man samme tendens i forhold til langsom opsporing. Her er det samlet set kun ti procent af personer med FH, som er diagnosticeret. Og det til trods for, at mange lande anvender kaskadescreening, som man gør i Danmark.
”Det er indlysende, at der skal noget andet til for at knække koden, og jeg er ikke i tvivl om, at svaret er screening. Det skal være en universel screening – rettet mod hele befolkningen eller en undergruppe, for eksempel nyfødte eller børn.”
Allan Lund mener godt, at man kan blive enige om, at screening er svaret på en mere effektiv opsporing. Men det kan diskuteres, hvornår i barndommen den screening skal finde sted, påpeger han.
”Det kunne meget vel være ved PKU-prøven kort efter barnets fødsel, det kunne være ved en af undersøgelserne hos egen læge ved fem til seksårsalderen eller ved et andet set-up i løbet af barndommen. Men det skal være inden det tidspunkt, hvor vi normalt anbefaler opstart af behandling, nemlig ved tidlig skolealder; seks til otteårsalderen. Der vil vi gerne i gang, for der er solid evidens for, at tidlig behandling virker,” siger Allan Lund.
”Vi kan med tidlig behandling forebygge kardiovaskulære events senere i livet. Hvis man for eksempel sammenligner de børn, som har været i behandling siden barndommen, med deres egne forældre med FH, så kan man se, at de klarer sig markant bedre. Der er simpelthen en kraftig reduktion i antallet af kardiovaskulære events. I øvrigt viser flere cost-benefit-analyser også, at det betaler sig økonomisk at indføre screening med fortsat kaskadescreening for at kunne behandle tidligt.”
Bump på vejen
Men der er nogle skridt, der skal tages, inden en mulig konkret vedtagelse af at screening for FH vil kunne tilføjes eksempelvis det neonatale screeningspanel. Der er udfordringer, som skal løses, for eksempel det analysetekniske i at måle FH i blodet ved et enkelt blod-spot, anfører Allan Lund. Dertil kommer de etiske overvejelser. De sygdomme, der screenes for ved hælprøven, er sygdomme, som er valgt ud fra WHO’s Wilson- og Jungner-kriterier, som har eksisteret siden 1968. Her er ét kriterie for eksempel, at sygdommene skal kunne behandles bedre og hurtigere, når man screener, end hvis man ikke screener. Med det mener man ofte, at det er en sygdom, som kræver umiddelbar behandling.
”FH falder lidt udenfor det kriterium, idet den først kræver behandling fra seks- til otteårsalderen. Her menes der statinbehandling. Men derudover kan det også have værdi, inden barnet bliver sat i medicinsk behandling, at man i familien har et øget fokus på gode diætvaner, allerede fra barnet er et til to år. Men det er og vil være et problem at fremføre vores forslag om at inkludere screening for FH i det neonatale screeningspanel, da Sundhedsstyrelsen, som skal tage stilling til forslaget, med rette kan angive, at FH ikke lever helt op til de nævnte kriterier, som vi normalt vurderer ud fra.”
En yderligere gevinst ved at screene nyfødte eller mindre børn tidligt er i øvrigt, at man vil få en bedre opsporing af familiemedlemmer med FH, fastslår Allan Lund:
”En screening af nyfødte ville helt klart skulle kobles med en revers kaskadescreening. Finder man en nyfødt med FH, så skal man udrede hele familien og finde forældre og andre familiemedlemmer, som så kan blive tilbudt behandling. Men kritikere vil her anføre, at fokus for hælprøven er det nyfødte barn, ikke familien. Og det er også fuldstændig rigtigt og kan være et argument for at foretage en anden form for screening på et andet tidspunkt i barndommen, som jeg bestemt også mener er en overvejelse værd.”
Teknikken skal på plads
Et forsigtigt bud på perspektiverne i at indføre en eller anden form for screening af nyfødte eller i den tidlige barndom er plus to år, mener Allan Lund. Der er initiativer i gang, men historisk har det taget tid at indføre nye screeninger.
”Vi har analyser af navlesnorsblod, som man skal undersøge om korrelerer til målingerne i filterpapirkort, og vi skal også i gang med et retrospektivt studie af personer med og uden FH for at se, om der er overensstemmelse mellem resultater fra analyser i filterpapirkort og udvikling af klinisk FH senere i livet. Vi skal også finde ud af, hvad cut-off for kolesterol skal være, og om vi skal bruge DNA-diagnostik som en del af screeningen,” siger Allan Lund.
”Her vil en problematik være, hvad det er for nogle varianter i FH-generne, som vi skal melde ud som forbundne med sygdomsudvikling. Er det kun de varianter, som er helt sikre, eller skal vi medtage varianter, som kun potentielt er forbundet med sygdomsudvikling? Der er med screening altid en fare for overdiagnosticering og for at stigmatisere og ’medikalisere’ unødigt, hvis vi melder for bredt ud.”
Men for Allan Lund er det uomtvisteligt, at der skal bedre screening til:
”Kaskadescreening er nødvendig i forhold til effektiv opsporing. I et land som Holland har man været meget proaktiv og opsøgende i opsporingen af FH. Det foregår ikke på helt samme vis i Danmark. Der diagnosticerer vi på baggrund af de probander, der kommer ind med FH og undersøger siden familien. Men med den model når vi ikke i mål, hvilket tallene også tydeligt viser. Der er behov for en bredere screening kombineret med revers kaskadescreening”
Befolkningen skal spørges
Hvis man overvejer at indføre en screening for FH af nyfødte eller senere i barndommen, så bør man forud spørge befolkningen, hvad de mener, påpeger Allan Lund:
”Særligt når det omhandler screening af nyfødte, hvor den sygdom, man screener for, ikke er behandlingskrævende før senere i barndommen, så er det væsentligt at spørge, hvad befolkningen mener. Normalt, når forældre modtager et positivt fund via hælprøven, så skal der behandles her og nu. Det er ikke tilfældet, når man screener for FH, og her er der givetvis nogen, der kunne tænkes at argumentere med, at de ønsker et periode med barnet uden at vide, at barnet er sygt, idet det muligvis giver et andet fokus og skaber en anden tilknytning til barnet.”
Allan Lund understreger vigtigheden at bevare den store støtte og tillid, som forældre har til at lade deres barn screene:
”Vi har evidens for, at screening medfører bedre børneliv, og derfor er det uhyre vigtigt, at befolkningen bliver spurgt om screening for nye sygdomme, som er lidt anderledes end dem, vi screener for nu. Tidspunktet for screening kan diskuteres, men uden systematisk og tidlig screening i barndommen kommer vi ikke i mål med opsporingen og indfrier ikke den klare fordel, der er ved tidlig behandling.”