Kræftpatienter overbehandles muligvis for små lungeembolier
Alle kræftpatienter, som får en lungeemboli, skal i blodfortyndende behandling. Men gør man mere skade end gavn ved at behandle kræftpatienters små lungeembolier? Et nyt dansk studie udfordrer de eksisterende retningslinjer.
Når kræftpatienter får lavet rutinemæssige CT-scanninger som led i opfølgning på deres behandling, opdager man meget ofte små lungeembolier (subsegmentale lungeemboliger (SSPE)). Fundene er som regel tilfældige, og patienterne har som tit ingen symptomer. Alligevel bliver mange af de patienter sat i blodfortyndende behandling, fordi retningslinjerne anbefaler, at alle lungeembolier uanset størrelse skal behandles. Men problemet er, at den anbefaling, som lungemedicinere og kardiologer har støttet sig op ad, ikke bygger på solid evidens.
Sådan siger Nina Nouhravesh, som er kardiolog på Afdeling for Hjertesygdomme på Gentofte Hospital. Hun står i spidsen for PEACE-studiet (Pulmonary Embolism in Adult Cancer patients Evaluated for anticoagulation strategy). Studiet er i sin spæde opstart og i løbet af de kommende tre år vil forskerne undersøge, om kræftpatienter med selv meget små, asymptomatiske lungeembolier har gavn af behandlingen, eller om den faktisk øger deres risiko for blødninger og komplikationer.
AI – mere sensitiv end det blotte øje
Man ved, at blodfortyndende medicin hos kræftpatienter indebærer en betydelig risiko – blandt andet for alvorlige blødninger – afhængigt af hvor fremskreden deres kræft er. I værste fald kan disse blødninger føre til hospitalsindlæggelse, død eller afbrydelse af den igangværende kræftbehandling. Derfor rejser forskerne bag studiet nu også det vigtige kliniske og etiske spørgsmål: Gør vi mere skade end gavn ved at sætte patienterne i blodfortyndende behandling?
”Antallet af kræftpatienter stiger, vi finder flere og flere lungeembolier hos patienterne, idet CT-scanninger er langt mere sensitive end for 15-20 år siden. De finder alt muligt, som man tidligere ikke fandt. Og altså også de meget små lungeembolier. Dertil kommer, at radiologerne kører AI-algoritmer på CT-scanningerne for at detektere embolierne. Algoritmer, som er langt mere sensitive end det blotte øje. Vi har hele tiden troet, at vi hvis vi bare stoppede den trombogene proces, så kan vi hindre en ny og større emboli. Men vi ved reelt ikke, om det også forholder sig sådan i forhold til de asymptomatiske SSPE-embolier, som vi finder i dag,” siger Nina Nouhravesh.
Skader versus gevinst
Det er nemlig ikke sikkert, at de SSPE-embolierne overhovedet kommer til at gøre en negativ forskel for patienten.
”Det bliver jo et større spørgsmål om, hvad vi eventuelt påfører patienterne af skader ved at sætte dem i blodfortyndende behandling versus gevinsten. Mange af patienterne er terminale, og man skal hele tiden have deres livskvalitet for øje. Måske gør det for dem ingen forskel, at vi giver dem to-tre måneder mere at leve i, hvis den tid så foregår på hospitalet med blødninger fra for eksempel mave-tarm-kanalen,” siger Nina Nouhravesh.
Forhåbningen til projektets udfald er for Nina Nouhravehs vedkommende, at forskningen viser, at det er unødvendigt at behandle de små embolier. Hun støtter sig op ad, at der er forskning, der viser, at kræftpatienter ikke ønsker at gå til flere undersøgelser end højest nødvendigt. De vil ikke have mere medicin og finder det belastende at gå til flere lægebesøg – i dette tilfælde både hos kardiologer og onkologer.
”Jeg synes, at det er væsentligt at se på patienternes livskvalitet. Mange af dem har svært ved at se, hvorfor de skal tage den blodfortyndende medicin, når de ikke har nogle symptomer. Desuden har de svært ved at forstå, at vi ikke kontrollerer, at blodproppen er gået væk. Dertil kommer, at det ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv også ville være en besparelse, hvis ikke det var nødvendigt at behandle de små embolier, idet blodfortyndende behandling for kræftpatienter i dag er vederlagsfrit.”
Et nyt landskab
I forhold til brugen af AI-værktøjet, så er Nina Nouhravesh af den opfattelse, at det ikke udelukkende gør de kliniske beslutninger nemmere.
”Det er ganske nyt, at vi bruger AI-algoritmer i CT-scanningen af kræftpatienter, og det er ikke noget, som alle danske hospitaler har implementeret. Efter scanningen skal radiologens fund vurderes af en læge, men det er klart, at er der først en kollega – eller et AI-værktøj – der har ’flagget’ noget, så er det vanskeligt af afkræfte det. For tænk, hvis du tager fejl. Men det er altså det landskab, som vi står i lige nu og fremover. Vi er derfor nødt til at finde ud af at benytte AI-værktøjerne, som det bedst giver mening.”
Evidens har betydning for patienterne
I mange år har blodfortyndende behandling været standardbehandlingen. I Danmark læner man sig op ad de europæiske guidelines, som ifølge Nina Nouhravesh ikke hviler på evidensbaserede studier men på retrospektive kohorte-studier.
”Det er altid vanskeligt at gøre op med noget, som man i mange år har betragtet som standardbehandlingen. Men det er vigtigt for mig at understrege, at det ikke er evidensbaseret men konsensusbaseret, at vi behandler de små lungeembolier med blodfortyndende medicin. Vi bygger på den erfaring, vi har fra tidligere. Men på et tidspunkt skal vi også nå frem til at underbygge standardbehandlingen med solid evidens, fordi det har så stor betydning for patienterne. ”
Nina Nouravesh henviser til et studie, som for nyligt er publiceret i The New England Journal of Medicine, hvor man på samme patientpopulation som i PEACE-studiet har forsøgt sig med en reduceret dosis Apixaban.
”Studiet viser ingen gevinst på overlevelsen ved fuld dosis, og de som fik fuld dosis havde også flere blødninger. Man kan sige, at det studie er forløberen for vores studie, hvor vi ikke blot ønsker at reducere dosis men afskaffe behandlingen helt for de små lungeembolier.”
I PEACE-studiet bliver patienterne randomiseret til blodfortyndende medicin og ingen blodfortyndende medicin. Studiet undersøger blandt andet forskelle i overlevelse, blødningskomplikationer, risiko for nye blodpropper, afbrydelse af kræftbehandling og patienternes livskvalitet.
PEACE adskiller sig fra traditionelle kliniske forsøg ved at være decentralt og digitalt. Derudover vil der forud for projektet afvikles fokusgrupper med læger, patienter og sygeplejersker, som projektet berører for at sikre, at studie kan afvikles på en meningsfyldt måde med klinisk relevante resultater. Patienterne deltager via en app, hvor de får information, afgiver digitalt samtykke og følges op med spørgeskemaer og videomøder. Formålet er at gøre det lettere og mindre belastende at være med – især for en patientgruppe, der i forvejen er i intensiv behandling.
Studiet er støttet af forskningsmidler fra Kræftens Bekæmpelse.