Professorer i debat om screening for aortaaneurismer

Kardiologer fra OUH foreslår på baggrund af et nyt studie at indføre screening for abdominale aortaaneurismer (AAA). Aneurismernes vækst kan bremses med statiner. Forslaget møder dog modstand fra professor John Brandt Brodersen, der mener at studiet udgør et spinkelt evidensgrundag for at indføre screening.

Det nye studie udført at forskere fra SDU og OUH og er publiceret i tidsskriftet Circulation, viser at en fordobling af statindosis var forbundet med knap 20 procent lavere risiko for operation, bristning og død som følge af AAA. Forskerne forventer, at effekten vil være endnu højere end de 20 procent – formentlig op mod 30 til 40 procent – fordi de undersøgte patienter i gennemsnit kun tog en halv dagsdosis, og man anbefaler tre dagsdoser. Forskerne konkluderer derfor, at man bør indføre screening for AAA, så man har mulighed for at tilbyde statiner til de relevante patienter.

”Behandlingen er billig, stort set bivirkningsfri og har en markant forebyggende effekt. Man behøver kun at blive screenet én gang i livet i en moden alder ved en ultralydsscanning. Den helt store omkostning er operationerne.”

Det siger Jes Lindholt, professor i karkirurgi ved Klinisk Institut, SDU og OUH. Han er en af forskerne bag studiet og har med udgangspunkt i sin forskning i mange år talt for indførelse af screening for abdominale aortaaneurismer.

Effekten af højdosis statiner på AAA var til stede, selv når der blev taget højde for alder, rygning, blodtryk og andre helbredsforhold.

Screeningprogrammer kan redde liv

Flere lande, herunder Storbritannien, Tyskland og Sverige, har allerede indført nationale screeningsprogrammer for sygdommen, og Sundhedsstyrelsen anbefaler også, at screeningprogrammer for 65-årige mænd bliver indført i Danmark, men det har endnu ikke ført til politisk handling. 

”Der fandt for nogle år tilbage nogle omstruktureringer sted i Sundhedsstyrelsens udvalg i forhold til de danske screeningsprogrammer, og i en periode derefter så man desuden en nedgang i hyppigheden af aortaaneurismer i de lande, som havde indført screeningsprogrammer. Men tallet steg igen, hvilket man kunne se i det seneste danske screeningsstudie. Da Sundhedsstyrelsen endelig gik ud med en anbefaling om screening, som fandt vej til Finansloven, så kom inflationen. Det førte til, at forslaget desværre blev pillet af Finansloven igen.”

Jes Lindholt tror dog på, at et screeningsprogram bliver indført i Danmark inden for kort tid.

”Den her form for screening er anderledes end eksempelvis screening for brystkræft eller kræft i underlivet, hvor man screener hvert andet år. Screening for aortaaneurismer kræver blot en enkelt utralydscanning. Her vil man entydigt kunne afgøre, om man har en udposning eller ej.”

Jes Lindholt anfører også, at man ved screening for aortaaneurismer kun skal undersøge få hundrede mennesker, før man kan redde ét liv. Dette til sammenligning med eksempelvis cancerscreeningsprogrammerne, hvor man skal scanne op mod 20.000 mennesker for at redde ét liv.

Han konkluderer:

”At vi nu kan forebygge en væsentlig del af operationerne og samtidig vinde mange ekstra leveår –fordi statiner generelt også forebygger dødsfald – øger omkostningseffektiviteten markant. Så det er faktisk svært at se, hvad der nu skulle tale imod indførelsen af screening i Danmark, og min forhåbning er derfor også, at forslaget finder vej til Finansloven, når politikerne kommer tilbage fra sommerferie,” siger Jes Lindholt.

Risiko for overdiagnostik

Men når man taler screening, så er man også nødt til at italesætte risikoen for overdiagnostik. Ved andre screeningsprogrammer er der en vis risiko for overdiagnostik og et antal falsk positive tests. Men i forhold til screening for abdominale aortaaneurismer, så er det særdeles vanskeligt at overdiagnosticere, mener Jes Lindholt.

”En almindelig aorta er omkring 2 centimeter i diameter. En syg aorta omkring de 3 centimeter i diameter. Det er altså derfor meget nemt at kende forskel på ’syg og rask,’ når vi ser på en aorta ved ultralydsscanning, som måler med millimeters præcision.”

Det er praktiserende læge, overlæge og professor i almen medicin (og per 1. september ansat i en stilling på Rigshospitalet), John Brandt Brodersen, dog uenig i. Han har i mange år forsket i fordele og ulemper ved screening for blandt andet AAA. Han mener, at ud fra de bedst tilgængelige videnskabelige undersøgelser, så vil der ikke være nogen gavnlig virkning ved at indføre et nationalt screeningsprogram for AAA – kun utilsigtede skader.

”Der er to problemer i det omtalte studie fra SDU. Det ene er, at studiet ikke er et lodtrækningsforsøg. Altså, når forskerne anfører, at aneurismerne ikke vokser, så har de ikke noget gyldigt sammenligningsgrundlag. Så de resultater, som de baserer deres forskning på, har lav kvalitet og dermed lav troværdighed. Naturligvis kan man have en hypotese om, at kolesterolsænkende behandling mindsker væksten af udposningerne, men den hypotese kan de ikke bekræfte med deres forskningsdesign,” siger John Brandt Brodersen.

Det andet problem, som han anfører, er, at forskerne på SDU bruger vækst af udposninger som et mål for en gavnlig effekt. Men da disse aneurismer er asymptomatiske, kræver de ikke behandling og dermed bliver vækst et ringe mål for en gavnlig virkning, anfører John Brandt Brodersen.

”Det er ikke en sygdom at have en udposning. Der er tusinder af mennesker i vores samfund, som lever med sådanne udposninger uden at have eller få symptomer og uden at dø af det. Der vil dermed forekomme en betydelig grad af overdiagnostik, hvis man indfører et screeningsprogram for alle mænd +65 år. Det kan derimod skade mennesker at blive overdiagnosticeret, fordi de så kan blive overbehandlet. Dertil kommer, at det ikke er uden skade at få at vide, at du har en udposning på din hovedpulsåre. Man skræmmer mennesker uden grund, hvilket har en negativ indvirkning på deres livskvalitet.”

John Brandt Brodersen henviser til både dansk og international forskning (VIVA, DANCAVAS, Viborg-undersøgelsen og Cochrane-instituttets review ’Vælg Klogt’ om systematiske helbredstjek samt WHOs rapport om effekten af screening for hjertekarsygdomme). Forskning, som alt sammen viser, at det ikke nedsætter hverken sygeligheden eller dødeligheden at screene for hjerte-kar-sygdom inklusiv aortaaneurismer i maveregionen.

”Det er altså solid forskning, som entydigt viser, at det gavner ikke at screene. Det skader. Derfor forstår jeg slet ikke, at vi bliver ved med at have den her diskussion,” siger han.

Professor: Brodersen har vist ikke læst forskningsartiklen

Jes Lindholt er uenig i John Brandt Brodersens kritik:

”John Brandt Brodersen har vist ikke læst artiklen, hvor vi faktisk brugte patienter, der modtog en lav dosis statin som referencegruppe. Her fandt vi en dosisresponssammenhæng i to prospektive kohortestudier. Det er den stærkeste evidens, man kan opnå uden lodtrækningsforsøg. Og netop lodtrækningsforsøg er der enighed om vil være uetisk at anvende på grund af den markant øgede risiko for hjerte-kar-sygdomme og død. Men det kan jeg forstå, at John Brandt Brodersen ikke mener er tilfældet.”

Jes Lindholt tilføjer yderligere:

"John Brandt Brodersen fornægter evidensen fra de fire lodtrækningsforsøg af screening for udposning (samlet i et Cochrane-review og i en metaanalyse) og fra VIVA-studiet. Fraset et australsk studie har alle studier vist gevinst ved at screene, hvilket Sundhedsstyrelsen i øvrigt er enig i. Vi har ikke specifikt undersøgt dette i DANCAVAS. Cochrane-instituttets review ’Vælg Klogt’ og WHOs rapport om effekten af screening for hjertekarsygdomme har sat grænsen for studier til under 65 år og undersøgte en masse forskellige tilbud samlet. På den måde kom de effektfulde studier (+65 år) ikke med. Resultaterne kan derfor ikke generaliseres til målgruppen for screening for udposning.”

Billig og ufarlig medicin 

Jes Lindholt kommenterer i øvrigt på den modstand mod statiner, der i en periode har været i befolkningen.

”Modstanden udspringer nok primært af den lempelighed, som man i en periode har udvist i forhold til at udskrive statiner forebyggende. Det er anderledes, når man står med en diagnose og en sygdom. Vi oplever derfor ikke som karkirurger den helt store modstand mod statiner i vores hverdag. Og det er en virkelig effektiv behandling, når den bliver givet på den rette indikation.”

Det er kun en tiendedel af de aortaaneurismerne, man finder ved screening, som kræver behandling her og nu, siger Jes Lindholt.

”Men alle de, som bliver diagnosticeret med en vækst, spørger, hvad de selv kan gøre for at mindske risikoen for, at udposningen vokser til operationskrævende størrelse. Tidligere kunne vi kun anbefale dem rygestop og årlige kontroller. Men i dag er situationen en helt anden. Nu kan vi faktisk tilbyde dem en behandling, som kan bremsen væksten.”

Om studiet:

Det nye studie bygger på danske registerdata, hvor receptindløsninger og opfølgning er veldokumenterede.

Forskerne har brugt data fra to store danske screeningundersøgelser VIVA og DANCAVAS  til at afdække, om statiner kan bruges forebyggende i forhold til udvikling af abdominal aortaaneurisme.

Knap 1000 danske mænd i alderen 65 til 74 år blevet fulgt med årlige scanninger.

Personer med en abdominal aortaaneurisme har en 2 til 3 gange højere risiko for at dø af hjerte-kar-sygdomme end andre mænd i samme aldersgruppe uden en udposning på legemspulsåren. 

Statiner viste sig næsten at halvere den hastighed udposningerne voksede med. Samtidig gav en fordobling af dosis af den kolesterolsænkende medicin næsten 20 procent lavere risiko for operation, bristning og død – hver især. 

Screeningsstudierne er finansieret af EU, Region Midtjylland og Syddanmark, de frie danske forskningsråd (DFF) og Hjerteforeningen.