Brian Løgstrup, som er ledende overlæge på Afdeling for Hjertesygdomme ved Aarhus Universitetshospital, har kigget den nye version af guideline grundigt igennem og vurderer, at der er tale om mere end bare en almindelig opdatering.
”Den vil ændre selve måden, vi organiserer hjertesvigt på i forbindelse med behandlingen og vores måling af kvaliteten i behandlingen af hjertesvigt,” siger han.
Én årsag til, at den vil være praksisændrende, er, at den anvender en stadieinddeling og giver anbefalinger på tværs af hele sygdomsspektret – fra forebyggelse af hjertesvigt hos personer i risiko, stadie A, til behandling af fremskredent hjertesvigt, stadie D.
”Den nye inddeling af hjertesvigt i stadierne A til D markerer et skifte fra primært at betragte hjertesvigt som en klinisk diagnose til at se sygdommen som et kontinuerligt forløb,” siger Brian Løgstrup.
Stadie A omfatter personer med øget risiko for hjertesvigt, men uden strukturel hjertesygdom eller symptomer. Stadie B, også betegnet pre-HF, omfatter patienter med strukturelle eller funktionelle hjerteforandringer eller biomarkørforandringer, men uden kliniske symptomer. Stadie C omfatter patienter med aktuelt eller tidligere symptomatisk hjertesvigt, mens stadie D betegner avanceret hjertesvigt med vedvarende symptomer trods optimal behandling og behov for specialiserede behandlinger såsom mekanisk kredsløbsstøtte, hjertetransplantation eller palliativ behandling.
”Inddelingen understreger betydningen af tidlig identifikation, forebyggelse og intervention allerede før symptomatisk hjertesvigt udvikles samtidig med, at patienter med progression mod avanceret hjertesvigt også identificeres tidligere,” siger Brian Løgstrup.
HFmrEF udgår som fænotype
Hjertesvigt har hidtil været inddelt i tre fænotyper på baggrund af venstre ventrikels uddrivningsfraktion, LVEF, som angiver den andel af blodet i venstre ventrikel, der pumpes ud ved hvert hjerteslag. I den nye guideline udgår hjertesvigt med let reduceret uddrivningsfraktion, HFmrEF, defineret som LVEF på 41 til 49 procent, som selvstændig fænotype. Guideline opererer per 2026 med bare to fænotyper: Hjertesvigt med reduceret uddrivningsfraktion, defineret som LVEF under 50 procent, og hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion, defineret som LVEF på mindst 50 procent.
”Med den nye inddeling med HFrEF defineret som LVEF <50% bliver det sværere at acceptere en tilbageholdende behandlingsstrategi hos en patient med EF på for eksempel 45%. De bør i langt højere grad tænkes ind i samme behandlingsparadigme som reduceret EF. Yderligere understreger de nye guidelines aktiv og hyppig optitrering af den grundlæggende medicinske behandling (RASi, SGLT2-hæmmer, MRA og betablokker) – med en anbefaling af hyppig vurdering hver en til to uger,” siger Brian Løgstrup.
Fra akut til dekompenseret
Hjertesvigt er tidligere blevet beskrevet som enten kronisk eller akut. I endnu en central ændring er betegnelsen ’akut’ nu erstattet af ’dekompenseret’ med det formål at skabe større klarhed, idet der hos nogle patienter ikke sker en pludselig forværring. I stedet aftager hjertefunktionen gradvist, indtil hjertet ikke længere kan kompensere for den underliggende dysfunktion. Begrebet guideline-directed medical therapy, GDMT, blev introduceret for mere end ti år siden. Siden da er der sket yderligere behandlingsmæssige fremskridt, som har skabt en vis usikkerhed om, hvad GDMT egentlig dækker over i dag, siger Brian Løgstrup.
Den nye terminologi opdeler behandlingen i tre kategorier:
- Grundlæggende medicinsk behandling: Behandlinger med den stærkeste evidens til uselekterede patienter.
- Supplerende medicinsk behandling: Behandlinger, hvor evidensen dokumenterer forbedrede symptomer eller bedre livskvalitet eller forbedrede kliniske outcomes i bestemte patientgrupper.
- Guidelineanbefalet interventionel behandling: Anbefalede implanterbare devices eller andre interventionelle behandlinger.
MRA får klasse I-anbefaling uafhængigt af LVEF
På baggrund af ny evidens indeholder guidelinen, ifølge Brian Løgstrup, flere væsentlige ændringer i anbefalingerne for specifikke behandlinger. Det gælder blandt andet en klasse I-anbefaling for mineralokortikoidreceptorantagonister, MRA, ved kronisk hjertesvigt uafhængigt af LVEF, en klasse IIa-anbefaling for semaglutid eller tirzepatid til patienter med bevaret LVEF og svær overvægt og opgraderede anbefalinger for digoxin eller digitoxin i bestemte kliniske situationer ved kronisk hjertesvigt samt opgraderede anbefalinger for varig mekanisk kredsløbsstøtte og opgraderede anbefalinger for transkateterbaseret edge-to-edge-reparation af mitralklappen, TEER. At MRA (Spiron/Eplerenon) nu er opgraderet til en klasse I-anbefaling ved kronisk hjertesvigt uafhængigt af EF betyder i praksis, ifølge Brian Løgstrup, at en patient med for eksempel HFpEF og EF 60% ikke længere alene har SGLT2-hæmmer som den oplagte HF-specifikke prognostiske behandling.
”MRA bliver nu en central del af behandlingsalgoritmen, selvfølgelig under hensyntagen til kalium og nyrefunktion,” siger han.
At overvægt bliver en egentlig HF-behandlingsbar fænotype betegner Brian Løgstrup for en decideret konceptuel ændring.
”Det bevirker, at GLP-1/GIP-behandling går fra primært at være diabetes-/overvægtsbehandling til at blive en del af den egentlige HFpEF-fænotypebehandling.”
Stor fremgang for patienterne
Den nye guideline giver desuden telemonitorering en tydeligere plads i behandlingen.
”Det vil betyde, at vi i fremtidens hjertesvigtsklinikker i højere grad kan betragte den slags løsninger som en integreret del af behandlingen og ikke blot som et logistisk supplement. Det vil sandsynligvis være en af de ændringer, der mærkes mest i almindelige hjertesvigtsklinikker i Danmark.”
Brian Løgstrup er rigtig godt tilfreds med guidelines, som ifølge ham vil være praksisændrende på flere områder.
”Alt i alt, så er der tale om en stor fremgang, som er til gavn for vores patienter og positiv for behandlingen af vores hjertesvigtspatienter,” siger han.
Prævalensen af hjertesvigt anslås til mellem én og tre procent i den voksne befolkning. Selv om mortaliteten er faldet betydeligt gennem de seneste tre årtier, er færre end 60 procent af patienterne fortsat i live fem år efter, at diagnosen er stillet. Den samlede byrde af hjertesvigt forventes at stige som følge af en aldrende befolkning og en stigende forekomst af risikofaktorer og svær overvægt.
