Tidspresset er enormt, når en person rammes af akut iskæmisk apopleksi, hvis man skal redde patientens liv og førlighed. Indsatsen skal være organiseret og koordineret lige fra det præhospitale beredskab til diagnostik og behandling af et ekspertteam på et center. Og også udfra det perspektiv er der sket rigtig meget de seneste år.
Tidligere kunne lægerne ikke gøre meget for en patient med akut apopleksi, andet end at tilbyde en hjertemagnyl og en skanning. Men siden 2004, hvor Aarhus Universitetshospital, AUH, som det første, begyndte at give trombolyse, er der sket et kvantespring i diagnostik og behandling af akut iskæmisk apopleksi i Danmark.
Drivkraften er professor, dr.med. overlæge Grethe Andersen og kolleger på Neurologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital. Et stædigt fokus på forskning, vidensdeling, tværfagligt samarbejde, uddannelse af akut personale og samarbejde med det præhospitale beredskab har placeret AUH i den internationale elite inden for apopleksidiagnostik, pleje og behandling.
Hvis lægerne skal redde en akut stroke-patient fra død eller invaliderende senfølger, tæller minutter. Med trombolyse er der et vindue på fem timer, og derfor er organiseringen af diagnostik, behandling og pleje af den akutte stroke-patient, helt afhængig af et veluddannet personaleteam, hvor alle ved præcis, hvad de skal gøre.
”Det er en enorm rejse, jeg har været med til,” siger Grethe Andersen, ”da jeg begyndte at interessere mig for blodprop i hjernen som ung læge på en medicinsk afdeling i 1987, var jeg ret alene om det. Der var ikke mange læger, der syntes, det var særligt spændende. Vi har kæmpet for bedre behandling for apopleksipatienter i mange år og har heldigvis haft lokalpolitikernes bevågenhed, men vi har mødt megen modstand og mistænksomhed med hensyn til trombolyse, også fra fagligt hold i starten.”
I 2004 gav lægerne på AUH den første patient trombolyse. Med godt resultat. Siden er trombolyse blevet standardbehandling i hele landet, og patienterne har krav på det.
Det har betydet, at mange patienter, der før døde, overlever, og at antallet af svære og invaliderende senfølger er faldet.
Desuden viser en analyse af livskvalitet og økonomiske nøgletal, der også omfatter Aarhus, at døgndækkende MR-baseret trombolyse tjener sig ind allerede efter to år.*
Fem fokusområder
Der er fem fokusområder, der skal fungere for, at indsatsen skal lykkes, siger Grethe Andersen:
”Folk skal kende symptomerne på apopleksi, akutsystemets personale skal kunne forstå, hvad det drejer sig om og være i stand til hurtigt at træffe beslutning om transport, og der skal være et center, der er klædt på til opgaven med hurtig skanning og trombolyse, hvis det er inden for tidsvinduet. Endelig skal efterbehandlingen med prompte rehabiliterings- og genoptræningstilbud være på plads. Ellers bliver forløbet ikke optimalt.”
Grethe Andersen uddyber:
”Mange mennesker kender ikke symptomerne på stroke. Det er jo ikke som et hjerteanfald med smerter. Et stroke kommer uden forvarsel ud af det blå, man er vågen, og halvdelen af kroppen fungerer pludselig ikke. Der er ofte en manglende sygdomserkendelse – selv hos læger, der burde kende symptomerne - som gør, at man ikke tænker på at tilkalde hjælp, hvis man ellers kan. Får man fat i akutsystemet, skal man forklare sine symptomer, men kan måske kun sige, at der er noget galt. Det er et megaproblem. For de, der sidder ved telefonen, kan ikke se en lammet arm, eller at munden hænger. Derfor er det afgørende, at pårørende eller andre, der er til stede, ringer til 112. Men det skal gå stærkt, så man kan komme ud med ambulancen eller en helikopter. ”
Vanskelig logistik
Er patienten heldig, kommer hun ind på et center, der er klædt på til opgaven. Tidspresset er ekstremt. Hjertet kan undvære blod op til 12 timer, men neuronerne har tre minutter, fortæller Grethe Andersen:
” Der skal ikke være nogen slinger i valsen, og hele teamet ved præcis, hvad de skal gøre. Hvis vævsskaden allerede er sket, er det risikabelt at give trombolyse. Der vil ikke være væv at redde, hvorimod risikoen for, at der siver blod ud i det døde område under trombolysen, er meget stor. Halvdelen af de patienter, er pådrager sig en blødning i hjernen under trombolyse, dør af blødningen," siger hun.
”Derfor er der mange sikkerhedsregler, der skal overholdes, og trombolysebehandling kan kun gives på centre, der er trænede til det. Men med den gode organisation, vi har i Danmark, er det heldigvis kun ganske få patienter, der pådrager sig en blødningskomplikation under trombolysebehandlingen.
En ny udfordring i den akutte strokebehandling er de patienter, der har meget store blodpropper, som ikke kan opløses med trombolyse. De skal have fjernet blodproppen med en trombotektomi, en højt specialiseret behandling som kræver uddannede neuroradiologer og andet personale, og særlige operationsstuer. Derfor bliver logistikken for at få disse patienter hurtigt frem til et af de tre centre, vi har i Danmark, meget svær, og vi samarbejder om at få ens retningslinier,” siger Grethe Andersen.
MR-skanning viser skadens omfang
Skader kan ikke undgås efter en apopleksi. Vi har 700 ml hjernevæv og kan tåle at miste op til 30 ml uden at få massive problemer, fortæller Grethe Andersen:
”Men kommer skaden op over ca. 50 ml, skal patienten være heldig, hvis hun efterfølgende bliver i stand til at klare sig uden hjælp. Ved store skader er der dertil senfølger som epilepsi, depression, risiko for lungebetændelse, fald, demens etc. Små skader giver færre senfølger, og trombolyse og trombektomi virker jo netop ved at begrænse skadevirkningerne ganske betydeligt,” siger hun.
”Mange steder bruger man kun CT-skanner i den akutte diagnostik, men symptomerne på blødning eller blodprop er de samme, og problemet med CT-skanning er, at man ikke kan se, hvor stor vævsskaden er i den akutte fase. Med en MR-skanning kan man se det efter fem minutter,” siger Grethe Andersen, ” MR-skanning er lidt dyrere og tager lidt længere tid, men vi sparer penge og tid, fordi vi hurtigere får afklaret patienten, og vi sparer sengedage, som opvejer de ekstra udgifter.
MR-skannerne står der jo rundt om på hospitalerne, men bliver brugt til ikke-hastende opgaver, som eksempelvis dårlige rygge, og personalet går hjem kl. 16. Der burde være uddannet personale til betjening af MR-skannerne døgnet rundt, og det virker mærkeligt, at man ikke udnytter denne mulighed, ” siger hun.
”Det er et problem, når vi ikke har et sikkert tidspunkt for, hvornår symptomerne begyndte. Men der er netop kommet nye studier, der viser, at MR-skanning kan bruges helt op til 24 timer, efter at patienten sidst var set rask. Det nye er, at tidskriteriet i princippet kan erstattes af et MR-kriterium,” siger Grethe Andersen, ”disse patienter har ikke hidtil fået trombolyse eller trombektomi, men de kan behandles, hvis en MR-skanning viser, at skaden endnu kun er meget begrænset.”
For 25 procent af alle patienter kan debut ikke fastlægges, blandt andet fordi symptomerne kom under søvn.
Farligt tidsspilde
”Når det er sagt, vil man kunne forstå de nye udfordringer stroke-specialet hele tiden giver os. Det er set med mine øjne vidunderlige fremskridt, for det er svært at se patienter, der kommer til at leve med store handicaps, men som kunne være tilbudt en effektiv behandling,” siger Grethe Andersen.
”Vi samarbejder med det præhospitale beredskab, og vi gør alle mulige krumspring for at forkorte tiden, fra symptomerne opstår til behandling. Da trombektomi ikke kan indføres på alle sygehuse, der tilbyder trombolyse, skal organisationen dække den patient ind, som bliver syg med en stor blodprop i Skagen og transportere patienten til AUH eller, hvis operationsteamet allerede er optaget af en anden patient, flyve til Odense eller Rigshospitalet med henblik på trombektomi hurtigst muligt. For hver halve times tidsspilde, er der 12 procent færre af patienterne, der kan klare sig selv efter et stroke.”
AUH’s udvikling af indsatsen omkring apopleksi hviler på et tæt samarbejde mellem Apopleksiafsnittet, Neurologisk afdeling, Neuroradiologisk afdeling og Centret for Funktionelt Integrativ Neurovidenskab, CFIN, samt Dansk Center for Epidemiologisk forskning, DCE.
Apopleksi er den tredje hyppigste dødsårsag i Danmark og rammer ca. 20.000 personer hvert år. 85 pct. skyldes en blodprop, resten en hjerneblødning. Apopleksi er den hyppigste årsag til erhvervet hjerneskade hos voksne. Pris: 2.7 mia.kr. om året.
Samarbejde for behandling ved STOR Stroke:
http://www.regioner.dk/media/4634/forbedringsprojekt-grethe-andersen.pdf
*Ehlers, Andersen, Clausen, Bech, Kjølby: Cost-effectiveness of intravenous thrombolysis with alteplase within a 3- hour window after acute ischemic stroke. Stroke.2007; 38:85-9.
