Det vil forskere fra strokecentret i Aarhus nu søge af afklare gennem en randomiseret multicenterundersøgelse
Akut blodprop eller blødning i hjernen er en farlig tilstand, hvor et område af hjernen ikke får nok ilt, og handles der ikke hurtigt, risikerer man, at den del af hjernen går til grunde. Jo længere tid der går før behandling, desto større skader.
Men nu tyder meget på, at ’konditionering’, hvor man sætter en blodtryksmanchet på patientens ene arm og afklemmer blodforsyningen til armen, kan beskytte hjernen og mindske skaderne på hjernevævet i forbindelse med en blodprop.
”Tiden er meget vigtig. Får du en blodprop i hjernen, er der et område af hjernen, infarktkernen, hvor der efter minutter er sket uoprettelig skade. Men udenom kernen er der en penumbra, et område, hvor der er lav blodforsyning, men hvor nervecellerne endnu ikke er døde og kan reddes,” siger læge Rolf Blauenfeldt, Neurologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital.
”Det er vigtigt hurtigt at beskytte den truede del af hjernen, så den kan holde til at have marginal blod- og iltforsyning i de timer, der går, indtil man kan få opløst blodproppen. Det kaldes neuroprotektion og skal ideelt startes så hurtigt som muligt efter de første symptomer, så penumbraen ’fastfryses’, indtil patienten kommer ind på hospitalet og kan få akut blodpropsopløsende behandling eller få fjernet blodproppen ved hjælp af et kateter,” siger Rolf Blauenfeldt.
Konditionering og fysisk træning
”Efterhånden er der fire mindre studier, der tyder på, at konditionering kan formindske det område af hjernen, der dør ved en akut blodprop, og formentlig forebygge nye blodpropper. Det helt afgørende er tiden. Konditionering skal ske hurtigt, helst allerede i ambulancen, og man skal formentlig op på flere afklemninger, for at det virker,” siger Rolf Blauenfeldt.
Der er endnu mange ting, der er uklare, og for at kaste lys over disse spørgsmål, er han og kollegaer i gang med at forberede et stort, randomiseret, multicenterstudie, der skal starte næste år.
Hvorfor virker konditionering?
”Vi kender ikke helt mekanismen,” siger Rolf Blauenfeldt, ”men ved kortvarigt, og gentagne gange at lukke for armens blodtilførsel, så der opstår iltmangel, stimuleres beskyttelsesmekanismer i kroppen. Det foregår blandt andet via aktivering af nerverne og frisætning af forskellige proteiner til blodbanen.”
”Behandlingen foretages ved fem minutters afklemning af armen efterfulgt af fem minutter uden afklemning. En sådan cyklus gentages fire-fem gange. Man ved, at hvis man vedvarende udsætter kroppens organer for iltmangel, kan det være skadeligt, hvis man ikke holder pause. Men når man giver det i små doser, er der en beskyttelsestilstand, lige som når man motionerer.”
En del studier tyder nemlig på, at der er overlappende beskyttelsesmekanismer ved konditionering og fysisk træning, fortæller Rolf Blauenfeldt:
Fordel at være fysisk aktiv inden stroke
”Man har blandt andet foretaget et forsøg, der viser, at oprenset blod fra to grupper forsøgspersoner, der henholdsvis er blevet konditioneret og har udført hård træning, har samme beskyttende virkning, når man giver det oprensede blod til forsøgsdyr med en blodprop i hjertet. Det vil sige, at man kan overføre det fra det ene individ til det andet.”
”Herudover er der flere studier der viser, at det at have været fysisk aktiv inden et stroke beskytter hjernen, så et mindre område af hjernen går til grunde efter en blodprop og resulterer i mindre handicap efterfølgende,” siger Rolf Blauenfeldt, ”i et studie, vi foretog på Neurologisk Afdeling her i Aarhus, så det ud som om, at den beskyttende effekt ved at være fysisk aktiv især var tilstede hos de patienter, der var blevet konditioneret, hvilket kunne tyde på, at de to begreber på en eller anden måde hænger sammen.”
Kan man bruge konditionering hvis det er en blødning i hjernen og ikke en blodprop?
”Blødning i hjernevævet er forbundet en meget høj dødelig på 30 procent, og der er i dag ingen effektive behandlinger,” svarer Rolf Blauenfeldt, ”men vi ved fra tidligere studier, at denne behandling ikke skader og gør blødningen større, og der begynder at komme resultater fra dyreforsøg, der viser, at blødningen hurtigere bliver genoptaget ved konditionering, samt at hævelsen i hjernen mindskes.”
Vi skal ud i ambulancerne
De neurologiske forskere er i fuld gang med at forberede studiet RESIST, et nationalt, multicenter, randomiseret studie, der starter februar 2018 og forventes at slutte december 2022:
”Vi har beregnet, at vi skal have 2500 patienter med mistænkt stroke i ambulancen og heraf 1380 patienter med bekræftet stroke. Det er nemlig ikke alle patienter med symptomer på stroke i ambulancen, der rent faktisk viser sig at have stroke, nogle har migræne eller epilepsi. Vi regner med at kunne nå op på de 1380 patienter, i løbet af de 60 måneder, studiet skal køre,” fortæller Rolf Blauenfeldt.
Flere regioner er inddraget i forsøget, men det første år kører studiet kun i Region Midt, det vil sige Aarhus Universitets Hospital og Holstebro Sygehus.
”Da studiet starter i ambulancerne og fortsætter på hospitalerne, vil vi gerne være helt sikre på, at logistikken fungerer optimalt i vores region, før vi udvider til andre regioner og strokecentre,” siger han.
Britiske og franske samarbejdspartnere
Det drejer sig ganske vist om et nationalt multicenterstudie, men de aarhusianske forskere har på forhånd aftalt et samarbejde omkring konditionering med britiske og franske forskergrupper, der går ud på, at alle data anonymiseres og pooles, efter at de individuelle forsøg er færdige.
”Vore internationale samarbejdspartnere har ikke mulighed for at starte konditioneringen i ambulancerne, da de ikke har samme kommunikation mellem ambulance og sygehus, som vi har. Her ringer ambulanceredderne med det samme til trombolysevagten og taler med en specialist. I andre lande kommer patienterne først ind på akutmodtagelsen, og det går der megen tid med. Det vi har i Danmark er unikt,” siger Rolf Blauenfeldt.
”Hvis det viser sig, at konditionering virker beskyttende ved akut stroke, vil en sådan sammenlægning af data give os et meget stort patientgrundlag til måske at kunne besvare, om der for eksempel er bestemte patientgrupper der har bedst gavn af konditionering, eller hvor tidligt det er nødvendigt at starte behandlingen.”
Vil oprette biobank
Alle forskere tænker fremad, også her. Et af målene er at oprette en biobank med tanke på fremtidig forskning.
”Det er et område, der er i ret stor udvikling, så det er vigtigt, at vi får taget de biologiske prøver, og ud fra blodprøverne håber vi så på at kunne finde nogle markører, der kan sige, hvilke patienter, der har bedst effekt af behandling og hvorfor,” siger Rolf Blauenfeldt,
RESIST er godkendt som akutforsøg, hvilket betyder, at konditioneringen kan foretages uden forudgående informeret samtykke. Det skyldes, at mange patienter med selv små blodpropper og forbigående blodpropper i den akutte fase har betydelige kognitive problemer. Men patienterne vil blive kognitivt vurderet på strokecentret, og vurderes de habile, vil de blive inkluderet efter informeret samtykke.
”Behandlingerne med akut blodpropsopløsende medicin og kateterbaseret fjernelse af blodproppen er yderst effektive. Desværre er det langt fra alle patienter, der kan tilbydes disse behandlinger. Men vi håber, at konditionering er en behandling, der på sigt kan tilbydes hovedparten af strokepatienter og øge deres chancer for at komme sig uden mén, ” siger Rolf Blauenfeldt, der er ’begejstret og optimistisk’: ”Jeg tror, det er vejen frem. Og jeg synes, at det er fascinerende, at interventionen er så simpel og uden bivirkninger og i princippet vil kunne udføres i alle afkroge af verden.”
Danish Stroke Center
