Avancerede behandlinger har ikke forbedret sygdomsforløbet ved colitis ulcerosa væsentligt
Indførelsen af nye avancerede behandlinger, herunder biologiske lægemidler, har ikke mærkbart reduceret andelen af colitis ulcerosa-patienter, der oplever sygdomsprogression eller får behov for kolektomi.
Det er en af de konklusioner, som forskerne bag et nyt prospektivt europæisk kohortestudie drager på baggrund af data fra 873 patienter med colitis ulcerosa, som blev diagnosticeret i 2010 til 2011 og fulgt i 10 år. En periode, hvor en række nye avancerede behandlinger, primært biologiske lægemidler, blev indført.
”På populationsniveau kan vi ikke sige, at der er sket en væsentlig forbedring af 10-årsprognosen for colitis ulcerosa-patienter, på trods af at vi har fået adgang til nye avancerede behandlinger. Det er ikke ensbetydende med, at behandlingerne ikke har deres berettigelse i klinikken – der er jo patienter, som har rigtig god effekt af lægemidlerne – men vi har ikke knækket koden i forhold til at udvælge, hvem der får gavn af hvilke behandlinger,” siger læge og ph.d.-studerende Mads Damsgaard Wewer fra Gastroenheden på Hvidovre Hospital. Han er førsteforfatter til studiet, som er udgivet i Journal of Crohn’s and Colitis.
Manglende forbedringer
I den europæiske kohorte var tiårsraten for kolektomi 7,0 procent (95% CI: 5,4-9,2), hvilket ifølge forskerne ikke er en væsentlig forbedring i forhold til tidligere perioder. De sammenligner blandt andet med et norsk studie, som inkluderede patienter diagnosticeret i perioden 1990 til 1994. Hos disse patienter var tiårsraten for kolektomi 9,8 procent.
Efter ét år var kolektomiraten 2,2 procent i den europæiske kohorte. Lignende resultater så man i den svenske ICURE-kohorte, hvor patienter diagnosticeret i perioden fra 2005 til 2009 havde en etårs kolektomirate på 2,5 procent.
I et ungarsk populationsbaseret studie, der omfattede patienter diagnosticeret gennem fire årtier frem til 2020, fandt man heller ingen tydelig reduktion i kolektomirater i den biologiske æra. Dog var kolektomiraterne i den ungarske population allerede lave før introduktionen af biologiske behandlinger, hvilket kan være en forklaring på det udeblevne fald over tid.
Hos patienter diagnosticeret med proctitis eller venstresidig sygdom progredierede samlet 17 procent (91/547) til udbredt sygdom i løbet af 10 år. Avanceret behandling var ikke associeret med lavere risiko for progression (HR 0,78, 95% CI: 0,18-3,34), mens både tidlig brug af systemiske steroider og immunmodulatorer var forbundet med øget risiko. Disse fund ligger ifølge forskerne på linje med tidligere populationsbaserede undersøgelser, herunder et dansk kohortestudie fra 2003 til 2004, hvor 23 procent med proctitis eller venstresidig sygdom progredierede til udbredt sygdom efter syv år.
Patienter responderer meget forskelligt
Udfordringen er ikke nødvendigvis, at lægerne mangler effektive behandlingsmuligheder, påpeger Mads Damsgaard Wewer. Den er nærmere, at patienterne responderer meget forskelligt på behandlingerne, og at en betydelig andel er refraktære eller mister effekt over tid.
”Nogen har fuldstændig effekt med det samme, mens andre har delvis effekt. Nogle opretholder effekten over tid, mens andre mister den. Men vi har ingen værktøjer til at forudsige respons hos den enkelte patient, og det afspejler sig i effekten, når vi måler på populationsniveau. Vi håber, vi bliver bedre til at personalisere behandlingen i fremtiden, så vi kan bruge de her dyre lægemidler mere fornuftigt,” siger Mads Damsgaard Wewer.
Nye lægemidler og strategier
Der er sket meget, siden patienterne i det europæiske studie blev inkluderet i 2010 og 2011. Mange nye behandlinger er kommet til, og behandlingsstrategien har ændret sig.
”Brugen af biologiske lægemidler er anderledes i dag, hvor vi er hurtigere til at igangsætte behandling end tidligere. Vi ved, at det har en væsentlig betydning for effekten hos patienter med Crohns sygdom, men det er endnu ikke påvist, at det har den samme betydning ved colitis ulcerosa. Det kunne være spændende at gentage studiet om ti år med de patienter, som bliver diagnosticeret i dag,” siger Mads Damsgaard Wewer.
De biologiske lægemidler møder i dag konkurrence fra small molecules, særlig JAK-hæmmerne, som typisk anvendes i senere behandlingslinjer. Det kan også have forbedret sygdomsforløbet sammenlignet med tidligere, påpeger Mads Damsgaard Wewer.
”JAK-hæmmerne er forholdsvis nye, men det er helt tydeligt, at der er patienter, der har gavn af dem. På nuværende tidspunkt ved vi dog ikke, i hvor høj grad effekten af JAK-hæmmere løber ud over tid, på samme måde som det kan være tilfældet med biologiske lægemidler. Det bliver spændende at følge.”