Markedsføring af nye præparater skygger uretfærdigt for lithium
Det gamle lægemiddel lithium bruges alt for lidt til langtidsbehandling ved bipolar lidelse. Dermed får patienterne i dag ikke den optimale behandling. Det mener Lars Vedel Kessing, overlæge, dr.med. ved Psykiatrisk Center København på Rigshospitalet og professor ved Københavns Universitet.
”I realiteten svigter vi patienterne. For vi har i dag så klar evidens for lithium til langtidsbehandling af bipolar lidelse, at det bør være et klart førstevalg,” siger han.
At lithium ikke er førstevalget fremgår med al tydelighed af statistikkerne, der fortæller, at det kun er 30 procent af patienterne med bipolar lidelse i hospitalsregi, som får tilbudt lithium. Og den andel er faldet støt siden 2000, samtidig med at brugen af de andre mulige lægemidler til vedligeholdelsesbehandling er steget tilsvarende. Det gælder især antipsykotika og antiepileptika, men også antidepressiva. Tal fra 2000-2015 viser f.eks. en stigning i udskrivning af recepter på antipsykotika fra ca. 30 til 65 procent og i antiepileptika fra ca. 20 til 60 procent. Lithium er faldet fra ca. 40 til 30 procent.
”Den udvikling står i modstrid til evidensen, som i samme periode fra 2000 og frem er ændret, idet evidensen for, at lithium har en stemningsstabiliserende vedligeholdelseseffekt, er markant bedre i dag end tidligere,” pointerer Lars Vedel Kessing.
Han understreger, at han ikke argumenterer for, at alle med bipolar lidelse skal bruge lithium, men blot at alle med klassisk bipolar lidelse (bipolar lidelse, type 1) og en stor del af personer med bipolar lidelse type 2 skal have prøvet det.
Bør være eneste førstevalg
I danske og internationale guidelines er lithium et af førstevalgspræparaterne til denne forebyggende langtidsbehandling. Men ifølge Lars Vedel Kessing bør midlet faktisk være det reelle førstevalg.
”Det bør det, fordi vi i dag ved, at lithium bedre end noget andet lægemiddel både forebygger manier, depressioner og blandingstilstande, og at det ikke øger risikoen for switch fra mani til depression eller omvendt,” siger han.
Udviklingen i den forkerte retning sker imidlertid ikke kun i Danmark, men overalt i verden. Og det er en udvikling, som professoren understreger, at rigtig mange forskere og klinikere finder helt forkert:
”I det internationale selskab for bipolar lidelse, ISBD, er der en lithium-taskforce, der består af 30-40 internationale forskere. Og de er alle enige om, at lithium overalt i verden bør bruges mere, herunder også i Danmark,” siger Lars Vedel Kessing.
Markedsføring skævvrider udviklingen
Skal han forklare udviklingen med et faldende forbrug af lithium og et tilsvarende stigende forbrug af andre lægemidler, nævner han især tre ting. Den ene er, at visse antipsykotiske lægemidler siden 2000 har vist effekt som langtidsstabiliserende medicin til bipolar lidelse. Den anden handler om markedsføring.
”Der er ingen, der promoverer lithium, da det er et 60 år gammelt lægemiddel og der derfor ikke er penge i det. Omvendt promoverer medicinalfirmaerne gerne deres egne nyere lægemidler som eksempelvis antiepileptika og antipsykotika. Det kan nok ikke være anderledes. Men det er klart, at det presser et lægemiddel som lithium vældig meget. Og det er rigtig ærgerligt,” pointerer han.
Hans tredje forklaring på den manglende brug af lithium ligger i, at mange læger og andre behandlere synes, det er lidt besværligt at bruge, foruden at de er bange for bivirkninger ift. nyrerne. Og ja, man skal følge patienter i behandling med lithium med flere blodprøver og EKG’er end andre, medgiver Lars Vedel Kessing, men gør man det, er det kun meget sjældent, at patienterne får nyreproblemer, og der er i dag med nyere forskning intet som tyder på, at langvarig brug af lithium med jævnlige blodprøvekontroller medfører terminal nyreinsufficiens.
Brug for flere uafhængige studier
Hans store ønske lige nu er, at der kommer flere forskerinitierede studier af lithium. Dvs. studier, som i mindre grad er styret af markedsvilkår og i højere grad af at finde ud af, hvad der er evidens for. Også selvom det ikke er så ligetil, i og med at store randomiserede studier er dyre, komplicerede og langvarige at gennemføre, og det derfor er svært for forskerne rundt om i verden at rejse de nødvendige penge. Den evidens, der er for lithium i dag, er alene fremkommet ved, at midlet indgår som sammenligning i de fleste af de studier, medicinalfirmaer de senere år har gennemført af nye lægemidler til bipolar lidelse. I alle studierne har det ganske enkelt vist sig, at lithium er bedst til langtidsbehandling.
Brug og effekt af lithium
Gruppen af patienter, der har effekt af lithium, kan, ifølge professor, overlæge, dr.med. Lars Vedel Kessing, inddeles i to.
Den ene er dem, der bliver ”raske” af at få lithium i monoterapi. Det gælder i Danmark ca. 10 pct., som tager lithium i 20, 30 eller 40 år – for det meste helt uden at have bivirkninger. Den anden gruppe er de 50-60 pct., som har en klar effekt af lithium, men stadig indimellem har lette depressioner eller manier – dog med længere mellemrum end hvis de ikke fik lithium.
De sidste procenter udgør en tredje gruppe, som lithium ikke hjælper på.
”Jeg mener, at man skal begynde langtidsbehandling allerede efter første maniske episode. I hvert fald er det oplagt, at man bruger lithium hos patienter med bipolar lidelse type1, mens man ved bipolar lidelse type2 kan bruge lithium eller Lamital, idet det jo særlig er depressioner, disse patienter lider af,” siger han og understreger, at valget af lægemiddel i sidste ende er patientens:
”Vi ved, det er en udfordring for mange at forholde sig til at skulle tage medicin i mange år. Derfor starter vi med at sige, at du skal prøve at tage det i et år eller to, hvor vi så følger effekt og bivirkninger nøje. Derefter revurderer vi helbred og livssituation. Og har man det godt med det, fortsætter man med at tage det. Alternativt finder vi en anden behandling, for eksempel med antiepileptika som Lamital og Valproat.”
Ifølge Lars Vedel Kessing kender man ikke helt virkningsmekanismerne af lithium. Men man ved så meget, at lithium har en bred virkningsmekanisme og virker stimulerende både på neurotransmitter-systemet, på neurogenesis og calcium-metabolismen – hvilket nok er forklaringen på, at lithium mere sikkert end andre lægemidler både kan forebygge manier og depressioner.
Fra forskningen ved man i dag også, at lithium forebygger selvmord, foruden at det ser ud til markant at reducere den risiko for at udvikle demens, som bipolar lidelse i sig selv rummer.
Endelig kan det fremhæves, at lithium kan anvendes som tillægsbehandling til antidepressiva ved behandlingsresistent depressiv lidelse.