Hjerterehabiliteringen halter: Sektorsamarbejdet skal styrkes

Hjerterehabiliteringen er det vaklende ben i en ellers succesfuld hjerte-kar-behandling. Det kan man læse ud af i Sundhedsstyrelsens rapport ’Hjerteopfølgning.’ Der er blandt andet et udtalt behov for en styrkelse af samarbejdet på tværs af sektorerne. En opgave, som er vanskelig at orkestrere, men helt nødvendig for ikke at tabe patienterne i overgangene, fastslår formanden for Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD).

 ”Vi er fantastisk gode til at behandle akutte blodpropper i hjertet, og langt de fleste overlever. Men det betyder også, at vi står overfor et voksende antal kroniske hjertepatienter. De patienter er i meget høj risiko for at få endnu et ’event,’ hvis ikke de modtager den opfølgende forebyggende behandling og rehabilitering.”

Sådan sagde Ann Bovin, kardiolog ved Sygehus Lillebælt, Vejle og siden 2022 også formand for DHRD som en indledende kommentar til Sundhedsstyrelsens nyeste rapport om Hjerteopfølgning (december 2024). Det er ord, som hun også i begyndelsen af 2024 fremførte i en artikel i Kardiologisk Tidsskrift. Hun ønsker at understrege vigtigheden af, at vi i stigende grad omstiller vores sundhedsvæsen fra et primært fokus på at overleve til i stigende omfang også at favne rehabiliteringen, som lader meget tilbage at ønske.

I Sundhedsstyrelsens rapport viste data for deltagelse i hjerterehabiliteringen et fald til 47,2 procent. Andelen var højest i 2020, hvor den nåede op på 53,8 procent på landsplan. Standarden er sat til 70 procent. De bekymrende tal i rapporten baseres på data indrapporteret til DHRD i perioden 1. juni 2022 til 31. december 2022 (syv måneder). Det var altså ifølge rapporten færre end halvdelen af de patienter, der på baggrund af deres hjertesygdom vurderes at have et rehabiliteringsbehov, der faktisk deltog i ambulant efterbehandling.

Data skal tages med forbehold

Behovet for en øget rehabiliterende indsats på hjerte-kar-området presser sig med andre ord på. Det er blandt andre Ann Bovin fortaler for. Men i forhold til data i nærværende rapport mener hun dog, at de skal tages med et vist forbehold:

”Tallene er fra 2022 og er dermed af ældre dato. Der er tale om en rapport, som er udarbejdet på baggrund af manuelt indberettede data, hvilket vi i mellemtiden er gået væk fra per 1. januar 2023. Data er derfor ikke helt dækkende. Vi ved fra interne kvalitetstjek, at det faktisk er ganske mange data, som ikke bliver indberettet til parallelle indtastningssystemer i en travl, klinisk hverdag på sygehusene.”

Dertil kommer, at der fortsat også mangler data fra 43 østdanske kommuner og hele almen praksis sektoren, siger Ann Bovin.

”I 2023 og fremover er data i DHRDs årsrapport baseret på automatisk datafangst på hele populationen i sygehussektoren, og her så vi faktisk 61 procent deltagelse i rehabiliteringen i 2023. Men når det er sagt, så er indsatsen på rehabiliteringsområdet stadig langt fra god nok.”

Sektorovergange rummer risiko for frafald

Der er, mener Ann Bovin, tale om et sektorielt delt ansvar, som halter lidt på alle ben.

”Ansvaret for den tidlige opfølgning ligger i sygehusregi. Det er afgørende, at vi får kontaktet patienterne senest 14 dage efter udskrivelsen og får dem visiteret til den rehabiliterende indsats, der skal til. Enten på sygehuset som specialiseret rehabilitering eller som almen genoptræning i kommunerne med medicinsk opfølgning på sygehuset eller i almen praksis.”

Mellem 10 og 20 procent af patienterne anbefales specialiseret genoptræning. De bliver fulgt i sygehusregi, men langt de fleste sendes videre ud i kommunernes sundhedscentre og mere og mere af den medicinske efterbehandling overdrages til almen praksis, hvor patienterne følges i forhold til blandt andet diabetes, blodtrykssænkende og kolesterolsænkende behandling.

Men i denne visiteringsøvelse er der altså et betydeligt potentiale for forbedring, for hver sektorovergang rummer en risiko for frafald, pointerer Ann Bovin:

”Vi gør det helt sikkert ikke godt nok. Det handler om at fange patienten rettidigt og følge op hurtigt efter udskrivelsen, fordi lige efter en blodprop er folk særligt motiverede for livsstilsændring. Deres liv bliver taget op til revision, og derfor er de også langt mere motiverede for den rehabiliterende indsats. Hvis vi først følger op efter en til to måneder, så er folk typisk et helt andet sted i deres liv.”

Ved den første opfølgende samtale vurderes, om der er komplicerende tilstande, restsymptomer eller særlige behov. Sundhedspersonalet skal vurdere, hvilken form for hjælp patienten har brug for, siger Ann Bovin:

”Ikke alle passer ind i den samme kasse. Nogle har allerede aktiveret deres sundhedsforsikring og har købt et fitness-kort. Andre har et helt andet behov for ekstra støtte. Hvis vi behandler alle ens, så behandler vi ikke folk lige. Vi er nødt til at prioritere vores ressourcer, og det handler i højere grad om, hvorvidt folk får det bedre og når deres behandlingsmål, end om de passer ind i ’kasserne’ og får hele pakken,” siger hun.

Angstprovokerende ingenmandsland

I fremtiden vil Ann Bovin i sin egenskab af formand for DHRD fortsat arbejde for at få et langt mere retvisende billede af hjerterehabiliteringen, end man kan læse ud af rapporten fra Sundhedsstyrelsen:

”Vi skal have data fra de sidste 43 østdanske kommuner med, og data fra almen praksis skal føres ind i databasen. Det kan sagtens lade sig gøre. Almen praksis har allerede Hjerteforløbsplanerne, hvor de opsamler og monitorerer data på hjertepatienter, der går til kontrol i praksis. Det eneste, vi mangler, er reelt at kunne sammenkøre de data med RKKP. (red,: Regionernes Kliniske Udviklingsprogram bliver i 2025 til Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut).

Ann Bovin understreger, at et løft af rehabiliteringen på hjerteområdet i høj grad hviler på et styrket samarbejde på tværs af sektorerne. I fremtiden vil samarbejdet med fordel kunne rodfæstes i klyngerne, mener hun.

”Patienterne modtager forskellige og varierende dele af efterbehandling og rehabilitering på sygehuset, i kommunen og ved den alment praktiserende læge, og vi kan kun sige noget om den samlede kvalitet af indsatsen ved at samle data fra hele patientens forløb. Det vil DHRD gøre fremadrettet.”

På samme måde kræver kvalitetsarbejdet et samarbejde på tværs, mener hun.

”Sektorovergangene er kendte faldgruber, som patienterne beskriver som angstprovokerende ingenmandsland og udgør en væsentlig risiko i forhold til at tabe de mest udsatte i overgange, der fordrer at patienterne selv tager initiativet til at kontakte egen læge for videre forløb og opfølgning. Det bør vi have fokus på i det tværsektorielle samarbejde.”

Det går ringere med rygestop

I årsrapporten for Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase peges der helt konkret på behovet for at styrke opfyldelsen af indikatorerne for tidlig opfølgning efter udskrivelse, rygestop, diætbehandling og reduktion af LDL-kolesterol. Ligesom screening for depression italesættes.

Da rygestop er den mest effektive enkeltstående faktor til forebyggelse af en ny blodprop i hjertet og er den mest omkostningseffektive efterbehandling i rehabiliteringsforløbet, er der grund til at prioritere indsatsen på netop det område, pointerer Sundhedsstyrelsen i sin rapport.

Men tallene er for nedadgående, og i 2022 var det ifølge DHRD kun 27 procent af rygerne, som stoppede med at ryge i efterforløbet af en blodprop i hjertet, ballonudvidelse eller bypassoperation. Standarden, som man har sat, er mindst 60 procent succes med rygestop, men der ses derimod en kontinuerlig tilbagegang med rygestop succesraten siden 2015. Ifølge Ann Bovin skal man igen tage tallene med et vist forbehold, da data fra 43 kommuner fortsat mangler. Men ifølge hende er tendensen alligevel klar, og man kunne man godt gisne om, at dét at færre stopper med at ryge også kunne handle om, at man siden 2018 ikke længere starter rygestopforløb op på hospitalerne.

”Det går ringere med rygestop. Det er vi nødt til at medgive til trods for en ikke helt opdateret datafangst. Der findes ikke længere rygstopinstruktører på hospitalerne, og vi ved, at de patienter, som netop har gennemgået en hjerteoperation er langt mere motiverede for et rygestop end senere i deres efterforløb.”

Screening for depression er en odyssé

I forhold til depression, så har screening hørt til på sygehusene og i kommunerne, men udfordringen er, at der ikke har været noget tilbud på sygehuset knyttet til dem med positiv screening, og langt fra alle kommuner har psykologer tilknyttede. Nogle kommuner er i stand til at gribe patienterne, men det er ikke alle, siger Ann Bovin.

”Typisk bliver patienterne anbefalet at kontakte almen praksis, som screener igen, og kan henvise videre til privat psykolog, som patienten selv skal afholde en væsentlig del af udgifterne til. Det giver sig selv, at den løsning har en enorm social slagside, og det estimeres at kun mellem fire og fem procent kommer igennem den ’odyssé’ og får psykologbehandling.”

Ifølge Ann Bovin screener de fleste sygehuse eller kommuner patienterne to gange efter deres hjerteevent, da angst og depression kan være en indledende krisereaktion, som bedres i takt med, at patienterne undervises i sundhedskompetencer og bearbejder krisen. Men der mangler tilbud til patienterne.

Svært at komme i mål med LDL-kolesterol-tal

Data for andelen af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet havde opnået målet for LDL-kolesterol på mindre end 1,4 mmol/l viste, at ingen regioner opfyldte standarden på mindst 70 procent, men at andelen er steget cirka 7 procentpoint i løbet af de sidste tre opgørelsesperioder til 44 procent på landsplan dog med betydelig regional variation, som nok indikerer et vist forbedringspotentiale i hvert fald i nogle områder.

I rapporten bemærkes en tendens til, at den lave målopfyldelse særligt ses i de regioner, hvor en stor del af den medicinske efterbehandling er lagt tidligt ud til almen praksis. Der indgår ikke data i opgørelsen fra den medicinske opfølgning ved egen læge, fordi almen praksis data endnu ikke kan leveres til DHRD, men fra 2023 indgår altså data for kolesteroltal for hele forløbet på tværs af alle sektorer, da de kan trækkes centralt fra laboratoriedatabasen. Men Ann Bovin pointerer også, at det tager tid at nå i mål med behandlingen for forhøjet LDL-kolesterol:

”Sygehusene kan overdrage opgaven til almen praksis. Men vi burde måske have ressourcerne til at færdigbehandle patienterne på sygehusene og sikre os, at de når deres LDL-mål. Endvidere kræver det en aktiv indsats af patienten selv at komme i mål med behandlingen, da det er patientens eget ansvar at booke tid til opfølgende samtale og kontrol af blandt andet LDL-kolesterol hos egen læge. Og igen risikerer vi at tabe de svageste her.”

Med de samfundsøkonomiske briller på

Danske data helt tilbage fra 2006, hvor Sundhedsstyrelsen sammen med Bispebjerg Hospital og Statens Institut for Folkesundhed udgav den medicinske teknologivurdering (MTV)’HJERTEREHABILITERING – en medicinsk teknologivurdering - Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget,’ viser, at hjerterehabilitering kan betale sig, fastslår Ann Bovin. For samfundet og for den enkelte patient er det afgørende, at rehabiliteringen efter et hjerteevent bliver løftet. Blandt andet set i lyset af, at 47 procent af alle, som får en blodprop i hjertet, ballonudvidelse eller bliver bypassopereret er i den arbejdsdygtige alder (under 67 år).

”Det understreger vigtigheden af god og rettidig hjerterehabilitering, som kan hjælpe folk tilbage til arbejdsmarkedet. Det har naturligvis stor betydning for den enkelte patient at komme hurtigt tilbage til arbejdet med den bedst mulige arbejdsevne, men det har bestemt også stor samfundsøkonomisk betydning. For de ældre patienter, som ikke længere er på arbejdsmarkedet, kan det ofte have lige så stor betydning, at de kan komme retur i eget hjem og eksempelvis fortsat kan klare sig uden hjælp eller blive i eget hjem. Det har også stor betydning, når man tager de samfundsøkonomiske briller på,” siger Ann Bovin og understreger, at jo tidligere man kommer i gang med den rehabiliterende indsats, desto større er chancen også for, at man undgår nye events, forebygger genindlæggelser og kommer tilbage til den bedst mulige funktion i hverdagen.

Øget sektorsamarbejde skal give overblik

Det springende punkt, som alt står og falder med, er dog sektorernes evne til at samarbejde på tværs, understreger hun:

”Det er en opgave, som er utroligt vanskelig at orkestrere, og for patienterne er det vanskeligt at finde ud af, hvornår i deres behandlingsforløb, de hører til hvilken sektor. Så vi skal blive bedre til den øvelse, det er, at arbejde på tværs. Jo bedre, vi bliver, desto større er chancerne for, at vi lykkes, og især for, at vi ikke taber særligt de ressourcesvage patienter på deres rejse gennem sektorerne.”

I forhold til indrapportering af data, så skal det ske på tværs af hele patientens forløb. Ellers får man ikke et overblik over, om patienterne egentlig får den anbefalende behandling, om de får det bedre, eller hvor mange patienter der tabes i overgangene, påpeger Ann Bovin og siger:

”Jeg håber, at både Sundhedsstrukturreformen og det nye struktur i RKKP kan skubbe på samarbejdet mellem sektorerne – og herunder naturligvis også på samarbejdet omkring hjerterehabiliteringen.”