Mødre med livslang hjerte-kar-risiko: Nu åbner landets første forebyggelsesklinik

Præeklampsi under graviditeten øger risikoen for hjerte-kar-sygdom og stroke. Risikoen er til stede allerede i graviditetens ’fjerde trimester’ – de første tre måneder efter fødslen­ – men stiger med årene, og kvinderne lever med en betydelig øget risiko resten af livet.

På Esbjerg/Grindsted Sygehus har en kardiolog og en obstetriker derfor taget initiativ til at etablere klinikken ’Hjertemor,’ hvor kvinderne bliver tilbudt scanninger, kontrol og hjælp til livsstilsændringer.

Et dansk studie fra 2023 viste, at kvinder, som har haft svangerskabsforgiftning under graviditeten har 4 gange højere risiko for at få et hjertetilfælde og 3 gange forhøjet risiko for et stroke inden for 10 år efter fødslen. Den øgede sandsynlighed for kardiovaskulær sygdom hos kvinder med tidligere svangerskabsforgiftning var til stede gennem hele voksenlivet. Kvinder over 50 år havde således stadig en fordoblet risiko sammenlignet med deres jævnaldrende uden tidligere svangerskabsforgiftning.

Præeklampsi kan med andre ord være en stærk risikomarkør for udvikling af hjerte-kar-sygdom. Ikke bare i tiden efter fødslen men resten af livet. Det til trods bliver fødende kvinder med præeklampsi i Danmark ikke fulgt intensivt hverken på hospitalet eller hos egen læge efter fødslen.

Vi lader kvinderne i stikken

Overlæge og kardiolog på Hjertemedicinsk afdeling Esbjerg-Grindsted Sygehus, Christina Stolzenburg Oxlund og overlæge i obstetrik ved Odense Universitetshospital Anne Cathrine Godtfredsen har nu sammen taget initiativ til at etablere forebyggelsesklinikken ’Hjertemor’ ved Esbjerg/Grindsted Sygehus. Den første af sin slags i landet. Klinikken er målrettet kvinder, som har haft præeklampsi i graviditeten.

”Jeg synes, at vi lader kvinder med svangerskabsforgiftning i stikken. For når vi har født med dem og har sørget for, at de er kommet godt igennem den indledende barselsperiode, så slipper vi dem. Vi udskriver dem med en information om, at de har haft præeklampsi, og at de nu og resten af deres liv er i risiko for hjerte-kar-sygdom.”

Frygten hos Christina Stolzenburg Oxlund og Anne Cathrine Godtfredsen er, at hvis sammenhængen mellem præeklampsi og hjerte-kar-sygdom ikke er tilstrækkeligt kendt hos de praktiserende læger, så er der ingen til at gribe kvinderne og vejlede dem.

”Den øvelse det er at foretage en fuld risikostratificering på så unge mennesker, det tror vi ikke på sker i tilstrækkelig grad i en travl hverdag i en praksis. Desuden kræver en undersøgelse en aktiv henvendelse fra kvinden selv, hvilket i mange tilfælde ikke er realistisk, da der er mange andre gøremål i en småbørnsfamilie. Når man står med et nyfødt barn på armen, så er ’nu og her’ vigtigere end, hvad der måtte ske i fremtiden. Det handler om at være nybagt mor,” siger Anne Cathrine Godtfredsen og tilføjer, at alvoren nok ikke altid går helt op for kvinderne.

”Det er tydeligt, at deres blik flakker, når jeg fortæller dem om risikoen. Jeg får lidt fornemmelsen af, at beskeden ikke går rent ind. Ofte resulterer det i, at når vi ser dem igen i deres anden graviditet, så har rigtig mange af dem faktisk ikke fået taget hånd om deres risikofaktorer. Nogle gange møder de allerede op til den første svangreundersøgelse med forhøjet blodtryk.”

Vi ved det batter

’Hjertemor’ er den første klinik i Danmark af sin art. Og man kan undre sig over, at fokus på kvinder med præeklampsi hidtil har været så lille i sundhedsvæsenet, når effekten af forebyggelsen må formodes at være stor, siger Christina Stolzenburg Oxlund.

”Forebyggelse er generelt ikke særligt ’sexet’ eller interessant. Det til trods for, at vi ved, at for eksempel hypertension er den absolut hyppigste men også den mest modificerbare risikofaktor for hjerte-kar-sygdom.”

Men når kvinder fra Esbjerg, som har haft præeklampsi i graviditeten, nu og fremover bliver udskrevet fra fødeafdelingen i Odense eller i Esbjerg, bliver de henvist til den kardiologiske afdeling til opfølgning i ’Hjertemor-’klinikken.

”Her vil jeg se kvinderne inden for en måned og laver en komplet risikoprofil på dem. Vi fortæller dem, at præeklampsi er en risikofaktor, men også, at den ikke er modificerbar længere. Der sker noget med kredsløbet, når man har præeklampsi. Det ved vi. Men vi fortæller dem også, at vi kan forebygge det, som ’adderer’ til deres risiko for hjerte-kar-sygdom gennem nedbringelse af kolesterol og fokus på blodsukker, hypertension og overvægt. Vi ved, at det i forhold til hjerte-kar-sygdom generelt batter at give kolesterolsænkende og blodtrykssænkende medicin. Vi tror også på, at det virker efter præeklampsi,” siger Christina Stolzenburg Oxlund.

Intet ønske om at sygeliggøre

Risikoen for at sygeliggøre en gruppe ellers raske kvinder er til stede, hvis man fortæller dem om deres risiko, erkender Christina Stoltzenberg Oxlund, men hun mener ikke, at alternativet er en mulighed.

”Forskere fra Københavns Univsersitet har i en retrospektiv undersøgelse spurgt en række kvinder, som har haft præeklampsi i graviditeten, hvordan de har det med at kende til deres risiko for hjerte-kar-sygdom. Det har de det naturligvis ikke godt med. Vi ønsker ikke at sygeliggøre nogen, men hvis vi kan forebygge, at en mor til 1 barn på 10 udvikler hjertesvigt, så mener jeg bestemt, at hun er bedre stillet ved at kende risikoen. Og vi kan ikke undlade at fortælle om den viden, vi har.”

Klinikken har et ’forebyggelsesben’ men også et ’forskningsben,’ fortæller Christina Stolzenburg Oxlund.

”Vi har forebyggelse og information i fokus, men vi vil også gerne bidrage til, at vi får mere viden om sammenhængen mellem præeklampsi og hjerte-kar-sygdom. Derfor laver vi blandt andet et EKG på kvinderne og screener dem for risikofaktorer, ligesom vi gerne vil se dem igen efter fem år for at foretage opfølgende undersøgelser.”

Stroke, hjertesygdom, nyresygdom og demens

Heather Boyd er seniorforsker i epidemiologi på Statens Serum Institut. Hun har sammen med sine kollegaer forsket indgående i kvinders risiko for hjerte-kar-sygdom efter en graviditet med svangerskabsforgiftning. Hun må i sin stilling ikke udtale sig officielt om anbefalinger og politikker – men set i perspektivet af de resultater, som hun i sin egen forskning på området er kommet frem til, så er hun mere end begejstret for initiativet i Esbjerg.

”Al vores forskning de seneste ti år har vist, at kvinder, som har haft svangerskabsforgiftning eller anden hypertensiv lidelse i graviditeten, har øget risiko for alle mulige former for hjerte-kar-sygdom; de får forhøjet blodtryk, de får flere strokes og flere hjerteanfald, de får andre former for hjertesygdom – og de får også nyresygdomme og demens. Så ja, jeg er selvsagt meget glad for, at der nu er nogen, der griber den her gruppe af kvinder, som ellers har været lidt overladt til sig selv,” siger hun og tilføjer, at en af de største udfordringer i det nuværende system nemlig, at når en graviditet afsluttes, så er fødselslægerne færdige med deres job. 

”Selvom risikoen for hjerte-kar-sygdom er langt større hos kvinder, som har haft svangerskabsforgiftning, udvikler de fleste kvinder, som har haft svangerskabsforgiftning ikke hjerte-kar-sygdom. Derfor vil det være et kæmpe spild af ressourcer at sende dem alle til kontrol hos en kardiolog.”

Men de praktiserende læger har i dag ingen redskaber, som kan hjælpe dem til at vurdere den enkelte kvindes risikoniveau efter en graviditet med svangerskabsforgiftning, tilføjer Heather Boyd.

”Det vil derfor være at pålægge almen praksis en kæmpe byrde at kræve tæt, langvarig kontrol af alle, som har haft svangerskabsforgiftning. Ligesom de måske vil være bange for at sygeliggøre kvinderne. Så hvor skal vi sende kvinderne hen?”

Ifølge Heather Boyd er det vigtigt at normalisere forholdene for kvinderne hurtigst muligt efter fødslen. Kvinderne bliver ikke sendt hjem fra hospitalet, før end deres blodtryk er på vej ned, og mange bliver udskrevet med recept for blodtrykssænkende medicin og en plan for nedtrapning. De går også til kontrol hos egen læge, indtil nedtrapningen er overstået.

”Men hvis blodtrykket er på vej ned og ikke decideret farligt, så bliver det ofte ikke behandlet tilstrækkeligt aggressivt og hurtigt nok.”

I Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis guideline står der, at disse kvinder bør få undersøgt deres blodtryk, -sukker, og -kolesterol en gang om året hos egen læge, siger Heather Boyd.

”I praksis sker det dog kun meget sjældent og varierer meget fra lægepraksis til lægepraksis,” siger hun.

Præeklampsi som et ’early-warning-signal’

Heather Boyd håber også, at initiativet i Esbjerg kan lære os noget om, hvem af de kvinder, der har haft svangerskabsforgiftning, der er i størst risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom, og hvem præcis der vil have gavn af at blive sendt videre i et opfølgningsforløb.

”Vi ved, at de kvinder, som har haft en svær eller tidlig indsættende præeklampsi (inden uge 34) har en enormt høj risiko for senere at udvikle hjerte-kar-sygdom. Kvinder, som udvikler præeklampsi senere i graviditeten, er også i høj risiko, men i mindre grad. Vi ved også, at de kvinder, som udvikler forhøjet blodtryk under graviditeten uden påvirkning af andre systemer, har en tårnhøj risiko for at udvikle kronisk hypertension senere. ”

Heather Boyd tilføjer, at en engelsk forskergruppe for fire år siden udførte to kliniske forsøg. I det første studie SNAP-HT satte forskerne umiddelbart efter fødslen halvdelen af en samlet studiepopulationen med tidligere præeklampsi i et meget stramt medicineringsprogram, som havde til hensigt at normalisere kvindernes blodtryk inden for en seksugers periode.

”Kvinderne i gruppen, hvor man virkelig havde fokuseret på at få blodtrykket ned umiddelbart efter fødslen, havde både lavere blodtryk og flere gavnlige ændringer i hjertets struktur og funktion 9 måneder efter fødslen, end kvinder, som bare blev behandlet ’som man plejer.”

Samme forskere udførte siden et opfølgningsstudie POP-HT, som viste, at kvinderne i behandlingsgruppen fortsat fire år senere havde et normalt blodtryk. Noget, som ellers ikke er tilfældet, da mange kvinder, som har haft svangerskabsforgiftning, udvikler behandlingskrævende, kronisk forhøjet blodtryk inden for 10 år, efter de har født.

”Det er i min optik også et udtryk for, at en ’followup-klinik,’ hvor man griber kvinderne med det samme, er en rigtig god ide. Vi bør i langt højere grad se præeklampsi som et ’early-warning-signal’ for en stærk prædisposition til hjerte-kar-sygdom og handle på det.”

Forskergruppen på Statens Serum Institut har tidligere udført flere studier af kvinder med præeklampsi. Blandt andet i regi af PEACH-studiet, og de er nu i gang med at bearbejde data fra EPOCH-studiet, som er et samarbejde med Stanford University.

Kvinderne ender i et sort hul
’Hjertemor’-klinikken i Esbjerg tager kun imod kvinder med svangerskabsforgiftning fra Esbjerg. Forhåbningen er dog hos de to læger fra Esbjerg, at initiativet på sigt bliver udbredt i resten af landet. Blandt andet Region Sjælland har udvist interesse for at etablere en lignende klinik. Også på Herlev Sygehus får klinikken i Region Syddanmark også stor opmærksomhed.

Morten Beck Sørensen er overlæge i Gynækologi og Obstretrik i Akutmodtagelsen for Gravide og Fødegang på Herlev Hospital. Han er ligesom Heather Boyd begejstret.

”Det er simpelthen supergodt gået af lægerne i Esbjerg. Med Hjertemor-klinikken udfører de pionerarbejde inden for deres felt, og det viser noget om, hvad ildsjæle kan udrette. I Esbjerg gør de nu det, som vi alle sammen går og taler om og tænker på.”

Det er ifølge Morten Beck Sørensen vanskeligt at skaffe bevillingerne i det offentlige til at etablere et initiativ som Hjertemor. Han håber, at dét, at regeringen nu afsætter 160 millioner til kvinders sundhed også kan være med til at skabe bedre vilkår for kvinder med komplikationer i graviditeten.

”Det er fantastisk, at vi som samfund er ved at få øjnene op for, at der kan være mange komplikationer forbundet med graviditet og fødsel. Der er meget, som kan påvirke kvinderne på langt sigt. Men som gravid med komplikationer ender man meget let i et ’sort hul’ efter fødslen. Kvinderne er hospitalets ansvar i syv dage. Derefter overgår de til egen læge. Men det er langt fra altid, at komplikationerne opstår med det samme. Det kan opstå meget senere i kvindens liv.”