Mens danske KOL-patienter må undvære dupilumab, får flere europæiske patienter adgang til behandlingen

I begyndelsen af året anbefalede det britiske prioriteringsorgan NICE Dupixent (dupilumab) til en udvalgt gruppe patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). For ganske nylig fulgte Italien trop med en tilsvarende godkendelse. Herhjemme er der fortsat ingen udsigt til, at patienter med KOL får mulighed for at få glæde af den biologiske behandling.

Italien har for ganske nylig åbnet for brug af dupilumab til patienter med KOL, efter at den nationale lægemiddelmyndighed Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) har gennemført den fulde nationale vurderingsproces.

Beslutningen betyder, at behandlingen ikke alene er godkendt via det europæiske lægemiddelagentur European Medicines Agency (EMA), men også er blevet vurderet positivt i forhold til effekt, økonomi og klinisk anvendelse i Italien.

Det betyder, at italienske læger kan ordinere den biologiske behandling til særligt udvalgte patienter via et nationalt monitoreringsregister.

”Både i England og i Italien er man meget positive og omtaler behandlingen som et nyt håb, der både kommer patienterne og sundhedsvæsenet til gode. Man har begge steder regnet på det og fundet, at behandlingen giver god værdi for alle,” siger Anders Løkke, professor, dr.med. og overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Vejle Sygehus, Sygehus Lillebælt.

Dupilumab er målrettet patienter med ukontrolleret sygdom og flere årlige eksacerbationer. Der er tale om en behandling, der er målrettet en ganske lille gruppe af patienter med relativ svær KOL, som er ustabile og som får forværringer på trods af maksimal behandling med inhalationsmedicin med mere. Samtidig skal de have tegn på type-2-inflammation i form af forhøjet antal af eosinofile celler i blodet. I de to studier, som ligger til grund for godkendelsen, og som viste, at man kunne nedsætte antallet af forværringer med cirka en tredjedel, havde patienterne samtidig kronisk bronkitis, der er daglig hoste med opspyt af slim.

Godkendt i Storbritannien i januar

Først på året kom også en positiv anbefaling fra det britiske vurderingsorgan National Institute for Health and Care Excellence (NICE), som har vurderet behandlingen til en udvalgt gruppe patienter med svær KOL.

I den britiske afgørelse indgår et princip om behandlingsrevurdering, som vi også vanligvis opererer med herhjemme – en såkaldt stopregel – hvor effekten vurderes hos den enkelte patient efter en etårig periode, og behandlingen stoppes, hvis der ikke ses klinisk effekt.

"Den britiske stopregel sikrer, at behandlingen stoppes, hvis eksempelvis antallet af eksacerbationer i behandlingsåret er højere end i de foregående 12 måneder. Med andre ord er stopreglen et håndtag til at stoppe behandlingen blandt de patienter, der ikke har effekt af den,” siger Anders Løkke og peger på, at NICE har lavet en omfattende cost-benefit-analyse, der var en af grundstenene til den britiske godkendelse.

Denne cost-benefit-analyse inkluderer blandt andet en acceptabel incremental cost-effectiveness ratio (ICER), hvori det konkluderes, at dupilumab leverer kliniske fordele inden for et acceptabelt niveau for omkostningseffektivitet. Desuden estimerer beregningerne, at hvis halvdelen af den relevante patientgruppe modtager behandlingen, vil det forhindre omkring 3.600 årlige KOL-eksacerbationer.

Lige netop den del af beregningen forventes at kunne spare det britiske sundhedsvæsen for cirka £16,5 millioner i direkte omkostninger til hospitalsindlæggelser og akutbehandling.

Anders Løkke er helt på linje med NICE’s vurdering:

”Jeg kan kun tilslutte mig det, som NICE skriver i deres vurdering af dupilumab - nemlig at det ser ud til at være en rigtig god og effektiv behandling til en udvalgt undergruppe af patienter med KOL. Samtidig kan behandlingen herhjemme være en gylden mulighed for at sætte handling bag et politisk ønske om at investere i at løfte vores sundhedsvæsen og en patientgruppe, der på mange måder har været underprioriteret. Det kan give håb og mindske ulighed.”

Men i Danmark vurderede Medicinrådet, at prisen for behandlingen var for høj i forhold til den usikkerhed, der var om langtidseffekten. Dermed er forskellen mellem den britiske og danske afgørelse ganske tydelig, for hvor NICE valgte at håndtere usikkerheden med stopreglen i kombination med en fortrolig rabataftale med producenten, valgte Medicinrådet at afvise behandlingen til patienter med KOL.

Danske patienter står fortsat udenfor

Udviklingen i Europa står med andre ord i kontrast til Danmark, hvor Medicinrådet i december valgte ikke at anbefale dupilumab som tillæg til vedligeholdelsesbehandling af voksne med ukontrolleret KOL.

Og hvor Storbritannien implementerede stopreglen som et værktøj til at gøre behandlingen omkostningseffektiv, nåede Medicinrådet tilsyneladende ikke så langt herhjemme, da dupilumab blev afvist allerede ved den indledende vurdering med begrundelsen om, at datagrundlaget fra de to centrale studier Boreas og Notus var for usikkert til at fastslå langtidseffekten.

KOL-ekspert Anders Løkke opfordrer til, at man ensarter effektivitetsberegningen af lægemidler på tværs af de europæiske lande og i øvrigt kigger på, hvordan udviklingen har været for de øvrige patientgrupper, hvor dupilumab er en del af behandlingsgrundlaget.

”Det er jo ikke fordi, at antallet af patienter med svær astma, der får dupilumab, er eksploderet mellem hænderne på os de seneste år. Det viser jo, at de læger, som foretager vurderingerne, er ret gode til det,” siger professoren, som mener, at det er en katastrofe, at det - der potentielt er en behandlingsmilepæl - ikke bliver implementeret i Danmark.

”Ud over, at der ikke for alvor har været ny behandling til KOL i snart 20 år, kan man bare skelne til kræft-, gigt-, tarm- og astmapatienter for at se, hvordan biologiske behandlinger har løftet de områder – ikke alene resultatmæssigt, men i høj grad også forskningsmæssigt,” siger Anders Løkke og fortsætter:

”For de patienter, for hvem behandlingen virker, gør det en markant forskel. Men det gør også noget for den kliniske interesse; gejsten stiger i takt med, at man får mulighed for at gøre noget for nogle patienter, man ellers ikke har haft mulighed for at gøre noget for. Det er dem, som har eksacerbationer på trods af, at de er optimalt behandlet.”

Dupilumab tilhører gruppen af biologiske lægemidler, der målretter specifikke inflammatoriske signalveje. Behandlingen er allerede godkendt til flere inflammatoriske sygdomme i Europa heriblandt Danmark, hvor den med en tilsvarende pris anvendes til behandling af svær astma, kronisk rhinosinuitis med næsepolypper (CRSwNP), atopisk dermatitis, prurigo nodularis og eosinofil øsofagitis (EoE), men altså endnu ikke til KOL.