Ny operationsmetode hjælper patienter med gastroparese

På Hvidovre hospital er den første patient blevet opereret for gastroparese med en ny minimal invasiv operationsmetode kaldet G-POEM.

Det er overlægerne Lisbeth Edvardsen Hvolris og Palle Miliam, begge tilknyttet Gastroenheden på Hvidovre Hospital, som har udført operationen, der kort fortalt går ud på at skære lukkemusklen mellem mavesæk og tolvfingertarm over ved hjælp af den kirurgiske teknik NOTES (Natural Orificium Transluminal Endoscopic Surgery), som udføres med et gastroskop. Operationen afhjælper gastroparese – forsinket tømning af mavesækken – som kan give symptomer i form af kvalme, opkast og mavesmerter. Gastroparese forårsages f.eks. af langvarig diabetes, neurologiske sygdomme, bindevævssygdomme og tidligere kirurgi, og hos cirka en tredjedel er årsagen ukendt.

De to overlæger har i fire år udført POEM-operation (Per Oral Endoskopisk Myotomi) mod synkebesvær, hvor man ligeledes anvender NOTES-teknik og skærer lukkemusklen over mellem spiserør og mavesæk via en kanal under slimhinden i spiserøret ved hjælp af et gastroskop, oftest på grund af sygdommen akalasi. De fire års erfaring med POEM har banet vejen for, at de nu kan udføre G-POEM-indgrebet (Gastrisk Per Oral Endoskopisk Myotomi).

Palle Miliam fortæller, at den første danske patient, som har fået foretaget indgrebet, led af stort set daglige gener i form af kvalme og opkast, men en måned efter operationen har patienten kun haft en enkelt eller to af disse episoder.

"Vi har talt med patienten, og han har det rigtig godt. Vi har tidligere behandlet ham med Botox, som, ligesom det kan slappe ansigtsmuskler af, også kan slappe lukkemusklen mellem mavesæk og tolvfingertarm af. Med G-POEM-operationen har vi givet ham en mere varig behandling," fortæller Palle Miliam.

Behandlingsmetoder indtil nu

Det er vanskeligt at behandle gastroparese, og de behandlingsmuligheder, der findes, er sjældent særligt effektive (medicinsk behandling, gastrisk pacing).  Desuden er gastroparese et stigende problem, ikke mindst på grund af øget forekomst af diabetes. Derfor kan G-POEM formentlig på sigt blive et alternativ til det nuværende behandlingstilbud.

At skære lukkemusklen mellem mavesæk og tolvfingertarm over er en velkendt metode, men indtil nu har man kun udført denne operation åbent eller laparoskopisk. Med G-POEM har man nu mulighed for at udføre indgrebet mindre invasivt.

Sådan udføres operationen

Operationen udføres ved, at patienten lægges i fuld narkose, hvorefter gastroskopet føres ned i mavesækken som ved en almindelig gastroskopi, og man løfter slimhinden med farvet saltvand ved hjælp af en injektionskanyle fire-fem cm foran pylorus ({modal url="images/galleri/gastrooperation/pix1.jpg" title="Injektionskanyle til løft af mucosa (slimhinden)"}Se billede 1{/modal} og {modal url="images/galleri/gastrooperation/pix2.jpg" title="Injektionen givet"}billede 2{/modal}), således at man med diatermi (triangle-tip knife) kan åbne slimhinden og herefter føre gastroskopet ind i en lomme under slimhinden ({modal url="images/galleri/gastrooperation/pix3.jpg" title="Mucosa åbnes"}Se billede 3{/modal}). Pylorus deles ligeledes med diatermi ({modal url="images/galleri/gastrooperation/pix4.jpg" title="Myotomi af pylorus"}Se billede 4{/modal}), og gastroskopet trækkes tilbage til indgangshullet, som herefter lukkes med clips ({modal url="images/galleri/gastrooperation/pix5.jpg" title="Klipsning – lukning af tunnelen under mucosa"}Se billede 5{/modal}).

”Det banebrydende ved metoden er, at man fører gastroskopet ind under slimhinden, så man mindsker risikoen for infektion og perforation. Desuden undgår patienterne synlige ar,” fortæller Lisbeth Edvardsen Hvolris.

”Men det er også en vanskelig operation, som kræver erfaring med POEM-indgrebet, som vi har udført på Gastroenheden siden 2016. Ved G-POEM skal gastroskopet længere ned end ved POEM-indgrebet, og adgangen til pylorus er meget kurvet, så der er en risiko for at fare vild i den submukøse tunnel,” fortæller Palle Miliam.

Overlægerne fortæller, at komplikationsraten er på mellem nul og syv procent ifølge litteraturen, som primært stammer fra USA og Frankrig. Opstår der komplikationer undervejs, som f.eks. blødning eller en perforation, som ikke kan behandles endoskopisk, har kirurgerne mulighed for at konvertere til en laparoskopisk procedure undervejs, idet en nyopført operationsstue fra 2019 har den teknologiske mulighed for samtidig endoskopisk og laparoskopisk adgang med ”picture in picture”-teknik på operationskærmene samtidigt.

"Derudover har vi gennem de senere år haft måleudstyr – kaldet Endoflip – som giver os mulighed for endoluminalt under operationen at måle spiserørets og mavesækkens eftergivelighed (distensibilitet) i lukkemusklen samt bevægemønstret og således samtidig kontrollere, at operationen er vellykket," siger Lisbeth Edvardsen Hvolris.

Samarbejde med Steno Diabetes Center Copenhagen

Den næste udfordring bliver at finde ud af, hvem der kandiderer til indgrebet. Det er nemlig ikke alle patienter med gastroparese, der har lige stor gavn af operationen.

”Det er formentlig kun 30 procent af diabetikere med gastroparese, som har gavn af operationen, så nu gælder det om at finde frem til dem,” siger Palle Miliam.

Derfor sætter Gastroenheden sammen med Steno Diabetes Center Copenhagen et ph.d.-studie med ca. 2-3000 diabetespatienter i gang, der skal se nærmere på problematikken med tømning af mavesækken.

Ifølge forsker og læge Christian Stevns Hansen fra Steno Diabetes Center er der formentlig mange diabetespatienter i Danmark, som har udviklet forsinket tømning af mavesækken, der ikke får diagnosen. Det skyldes, at der er dårlig overensstemmelse mellem symptomer og diagnostiske test.

"Ca. 5-6000 patienter kan få gavn af behandlingen. Potentielt vil G-POEM kunne afhjælpe symptomerne fra dårlig tømning af mavesækken og måske også forbedre diabetesbehandlingen for de patienter, som behandles med insulin. En mere normal transport af føde fra mavesækken og videre i tarmsystemet kan måske gøre det nemmere at tage måltidsinsulin på det rigtige tidspunkt," siger Christian Stevns Hansen.