SGLT2-hæmmere slår ikke gammel diabetesbehandling

EASD: SGLT2-hæmmere er ikke bedre end metformin til at behandle personer med tidlig type 2-diabetes, viser et svensk studie. Danske eksperter er ikke enige om, hvorvidt man skal holde fast i metformin.

På den europæiske diabeteskongres EASD gav et svensk studie svaret på et spørgsmål, som diabeteslæger og hjertelæger har ventet længe på: Har metformin stadig en rolle i behandlingen af type 2-diabetes, når man har fået en række nye lægemidler, der både kan behandle type 2-diabetes og beskytte hjerte og nyrer?

Svaret peger mod et "ja" – og det er Søren Tang Knudsen, overlæge på Steno Diabetes Center Aarhus, godt tilfreds med:

”Det svenske studie besvarer et spørgsmål, som har fyldt meget for mig, der i mange år har været med til at skrive guidelines. Jeg er tit blevet spurgt af hjertelæger, om vi virkelig skal blive ved med at bruge metformin til behandling af type 2-diabetes. Nu kan vi sige, at det i hvert fald er lige så godt som SGLT2-hæmmeren dapagliflozin (Forxiga, red.) i den store gruppe af ret nydiagnosticerede patienter uden hjerte- og nyresygdom,” siger Søren Tang Knudsen.

Flest mikrovaskulære hændelser

Det svenske studie ved navn SMARTEST har for første gang undersøgt effekten af metformin over for SGLT2-hæmmeren dapagliflozin til patienter med tidlig type 2-diabetes.

I det svenske studie er der blevet inkluderet 2.072 patienter, der havde fået konstateret type 2-diabetes inden for de sidste 4 år og ikke havde alvorlig hjerte-kar-sygdom eller nyresygdom. De blev 1:1 randomiseret til behandling med metformin eller dapagliflozin og fulgt i gennemsnitligt 3,8 år. Det primære endepunkt var et sammensat mål for død, myokardieinfarkt, stroke, hjertesvigt, nefropati, retinopati og diabetisk fodsygdom.

Resultaterne viste ingen statistisk signifikant forskel på det primære endepunkt. Eventraten var 13,7 per 100 patientår, hvilket var ganske mange, men den var primært drevet af mikrovaskulære hændelser som for eksempel retinopati. Makrovaskulære hændelser som for eksempel hjertesvigt og myokardieinfarkt – som SGLT2-hæmmere tidligere har vist at beskytte imod – forekom i mindre omfang end forventet i begge grupper. Derfor var det svært at afgøre, om dapagliflozin havde en organbeskyttende effekt ved tidlig type 2-diabetes.

”På baggrund af studiet kan man ikke udtale sig så meget om effekten af behandlingerne, fordi der næsten ikke var nogen, der fik de makrovaskulære hændelser, som man gerne ville forebygge. Men man kan i hvert fald sige, at når så få personer fik makrovaskulære hændelser, er det tilsyneladende lige så fint at få metformin som dapagliflozin, hvilket stadig er langt dyrere. Resultaterne rehabiliterer metformin som et ligeværdigt alternativ i den store gruppe af patienter, som er tidligt i deres diabeteskarriere og ikke er kendt med hjerte- eller nyresygdom,” siger Søren Tang Knudsen.

Hjælp til praktiserende læger

Han arbejder selv med at rådgive praktiserende læger om behandling af deres patienter med diabetes, og i den sammenhæng ser han også en betydning af resultaterne.

”Langt hovedparten af patienterne med tidlig type 2-diabetes går i almen praksis, og nu kan vi roligt holde fast i, at det er sikkert at give et gammelt lægemiddel som metformin. Det er med andre ord en sikker strategi for samfundet som helhed, at metformin indtil videre er førstevalg til den store gruppe af patienter med type 2-diabetes.”

Søren Tang Knudsen har også arbejdet sammen med hjertelæger i forbindelse med udarbejdelse af retningslinjer for området, og her har han mødt en bekymring for, om metformin stod i vejen for at begynde at bruge nye lægemidler som SGLT2-hæmmere.

”Jeg har i mange år diskuteret med hjertelægerne, om vi skulle blive ved med at give metformin, når der fandtes et lægemiddel som SGLT2-hæmmere, der har en bedre organbeskyttende effekt. Nu understøtter studiet her, at det er fint at blive ved med at give det til patienter med tidlig type 2-diabetes. Men hvis en patient har begyndende hjerte- eller nyresygdom, er det selvfølgelig vigtigt, at man husker at tillægge de nye lægemidler,” siger han.

Tiden arbejder for SGLT2-hæmmere

På trods af resultaterne fra SMARTEST-studiet tror Peter Rossing – forskningsleder og professor ved Steno Diabetes Center Copenhagen – dog stadig på, at SGLT2-hæmmere en dag vil vise sig at være mere effektive end metformin.

”Jeg tror, at der med tiden vil komme studier, der kan vise en effekt af SGLT2-hæmmere i de tidlige stadier af type 2-diabetes. Men der er brug for større studier, der følger patienterne i længere tid, for det er typisk først efter nogle år, at diabetespatienter begynder at udvikle hjerte- eller nyreproblemer. Det er egentlig positivt, at der var færre makrovaskulære hændelser end ventet, men det er jo også det, som patienterne dør af. Derfor har SMARTEST-studiets opfølgningsperiode været for kort til at opdage disse events,” siger Peter Rossing og tilføjer:

”Samtidig er patentet for nogle SGLT2-hæmmere ved at udløbe, og i nogle lande er de allerede udløbet. Så snart vil det ikke længere være så kontroversielt at udskifte metformin med en SGLT2-hæmmer. For så vil prisen blive omtrent den samme (cirka én krone pr. tablet, red.), og når SGLT2-hæmmerne tilmed beskytter bedre mod hjerte-kar-sygdom, vil det blive mere oplagt at begynde med det lægemiddel.”

På EASD er der også blevet præsenteret nye retningslinjer for behandling af type 2-diabetes, som er udarbejdet i et samarbejde mellem den europæiske diabetesorgansiation (EASD) og den amerikanske diabetesorganisation (ADA). Peter Rossing er en af fagpersonerne bag disse retningslinjer.

”Vores guidelines har i de sidste 5 til 10 år bevæget sig i retning af, at metformin er udmærket til at sænke blodsukkeret, men det skal ikke nødvendigvis være førstevalget og slet ikke førstevalget, hvis man har hjerte- eller nyresygdom. For så skal man starte med et lægemiddel, der har hjerte- eller nyrebeskyttende effekt,” siger han.