Skip to main content

Kardiologisk Tidsskrift

Neprilysin-hæmning påvirker ikke den kognitive funktion hos hjertesvigt-patienter

Skrevet af Maiken Skeem den i kategorien Hjertekar.

ESC: Kombinationen af sacubitril/valsartan ændrer ikke den kognitive funktion, sammenlignet med valsartan alene hos patienter med hjertesvigt og let reduceret eller bevaret uddrivningsfraktion. Resultaterne understreger eksisterende data yderligere, konkluderer den danske hjertesvigts-specialist Brian Løgstrup.

Resultaterne fra PERSPECTIVE-studiet er netop præsenteret ved en Hotline-session ved dette års europæiske hjertekongres (ESC 2022) i Barcelona.

Brian Løgstrup er overlæge og hjertesvigtsspecialist ved Afdeling for Hjertesygdomme ved Aarhus Universitetshospital, for ham er studiet ikke overraskende:

”PERSPECTIVE-studiet bekræfter egentligt dét, vi ved fra tidligere studier med sacubitril/valsartan. Vi får bekræftet fund fra tidligere substudier til det oprindelige studie med sacubitril/valsartan til patienter med hjertesvigt med reduceret uddrivningsfraktion. I substudierne på PARADIGM-HF viste der sig ingen kognitive bivirkninger efter 27 måneder og efter yderligere 4,25 års opfølgning. PERSPECTIVE viser, at det også gør sig gældende hos patienter med HFmrEF og HFpEF.”

Det anslås, at mellem 30 og 80 procent af patienter med hjertesvigt udviser en vis grad af kognitiv funktionsnedsættelse, og patienter med hjertesvigt har øget risiko for at udvikle demens i forhold til baggrundsbefolkningen. Sacubitril/valsartan kombinerer neprilysinhæmmeren sacubitril og angiotensin-receptorblokker valsartan. Neprilysin er et af flere enzymer involveret i proteolytisk nedbrydning af amyloid β-peptider forbundet med demens (Alzheimers-typen) – og der har været udbredt bekymring for, at ophobningen i hjernen under vedvarende neprilysinhæmning muligvis kunne forårsage eller forværre den kognitive svækkelse.

Kendt eller mistænkt kognitiv svækkelse

PERSPECTIVE er det første randomiserede studie, som prospektivt evaluerer effekten af ​​langsigtet behandling med sacubitril/valsartan sammenlignet med valsartan alene på den kognitive funktion hos patienter med hjertesvigt og let reduceret eller bevaret uddrivningsfraktion (HFmrEF – HfpEF).

Studiet omfattede voksne i alderen 60 år og derover med kronisk, symptomatisk hjertesvigt, patienter, som havde været indlagt på hospital i løbet af de forudgående 12 måneder og/eller NT-proBNP over 200 pg/ml. Patienter med kendt eller mistænkt kognitiv svækkelse var ikke kvalificerede til at deltage.

I alt 592 patienter fra 137 centre i 20 lande blev randomiseret 1:1 til enten sacubitril/valsartan (måldosis 97/103 mg to gange dagligt) eller valsartan (måldosis 160 mg to gange dagligt). Gennemsnitsalderen på deltagerne var 72,4 år og 46,8 procent var kvinder.

Det primære endepunkt var ændring i den kognitive funktion fra baseline frem til treårs opfølgning.

Den kognitive funktion blev evalueret ved hjælp af CogState global cognition composite score (GCCS) – og ændringen i GCCS fra baseline til tre år var ikke forskellig for patienter behandlet med sacubitril/valsartan sammenlignet med patienter behandlet med valsartan.

Forskellen i mindste kvadraters gennemsnitlige ændring i GCCS var -0,0180 (95 procent konfidensinterval [CI] -0,1230 til 0,0870; p=0,74). Cohen's d-effektstørrelsen var -0,0277 (95 procent CI -0,1101 til 0,0778), hvilket indikerer non-inferioritet. Det primære sekundære resultat var ændringen fra baseline til tre år i amyloid β aflejring i hjernen målt med PET hos 491 patienter. Forskellen i mindste kvadraters middelværdi ændring i det standardiserede optagelsesværdiforhold var -0,0292 (95 procent CI -0,0593 til 0,0010; p=0,058), hvilket indikerer, at amyloid β-aflejring i hjernen havde en tendens til at være mindre hos patienter behandlet med sacubitril/valsartan sammenlignet med valsartan alene.

Sacubitril/valsartan var veltolereret sammenlignet med valsartan, med færre dødsfald (28 [9,5 procent) versus 39 [13,1 procent) og bivirkninger, der førte til seponering af behandlingen (47 [16,0 procent) mod 61 [20,5 procent)).

Tilfældighedernes spil

Studies førsteforfatter professor John McMurray fra University of Glasgow, som er Europas førende specialist på hjertesvigt, sagde under præsentationen:

"Der var i studiets forløb intet bevis for, at neprilysinhæmning øgede risikoen for kognitiv svækkelse på grund af akkumulering af amyloid β i hjernen hos patienter med HFmrEF og HFpEF. Bekymringen om øget cerebral amyloid β-aflejring med sacubitril/valsartan var hypotetisk og multipel enzymatisk og andre amyloid-β-clearance-veje findes i hjernen, som sandsynligvis ville kompensere for eventuel nedsat clearance relateret til neprilysinhæmning. Tendensen mod nedsat amyloidaflejring på PET-scanning er en overraskelse og afspejler måske bare tilfældighedernes spil.”

John McMurry tilføjede:

"Fraværet af en eventuel negativ indvirkning på den kognitive funktion er meget vigtig for at fjerne den bekymring, som nogle læger har haft i forhold til langtidsbehandling med sacubitril/valsartan.”

Ingen bekymring
I forhold til ændring af klinisk praksis, er det Brian Løgstrups vurdering, at resultaterne fra PERSPETIVE-studiet ingen effekt vil have – og han har heller ikke fremadrettet nogen bekymring i forhold til at anvende kombinationsbehandlingen sacubitril/valsartan i klinikken:

”Det kommer, som jeg set det, ikke til at ændre den kliniske praksis – vi vil som altid behandle vores patienter efter gældende guidelines. De bekymringer, der har været, har været mere teoretiske og hypotetiske overvejelser. Klinisk har vi ikke haft bekymring, men vi er selvfølgelig glade for at vi nu har mere der understøtter de antagelser det har været draget klinks og vist i andre subgruppe analyser (PARADIGM-HF).