En præcisions-diagnose bliver i stigende grad afgørende for kardiomyopatier

I takt med, at der kommer både flere nye, effektive behandlinger og ny viden om de forskellige kardiomyopatier til, bliver det i stigende grad vigtigt at foretage en grundig udredning og stille en helt præcis diagnose.

Fundamentet hvorpå vi står i forhold til arvelige sygdomme er under forandring, mener klinisk professor i kardiologi på Rigshospitalet Henning Bundgaard. Vi kommer til at tænke anderledes og vil i højere grad til ikke bare at skulle lede efter de monogene men også de polygene gen-ændringer hos patienterne.

Dilateret kardiomyopati, hypertrofisk kardiomyopati, arytmogen højre ventrikel kardiomyopati og restriktiv kardiomyopati. For de to hyppigste - den hypertrofiske og den dilaterede kardiomyopati – er der flere undergrupper, der kræver molekylær-genetisk undersøgelse, for at patienterne kan få den korrekte behandling. Fælles for alle kardiomyopatierne er dog, at der i dag findes en række behandlinger, som kan sikre patienterne bedre livskvalitet og øge overlevelsen. Men det er helt afgørende at finde de forskellige bagvedliggende sygdomsårsager, herunder de hyppige arvelige, for at sikre den rette behandling i hvert enkelt tilfælde.

Grundig udredning

Henning Bundgaard, der er ekspert i arvelige hjertesygdomme, pointerer, at den grundige udredning er alfa omega for at kunne give patienterne den rette behandling:

”Et godt eksempel er den dilaterede kardiomyopati. Her ved vi, at når sygdommen skyldes genfejl i et af fire forskellige gener, kan sygdommen - udover hjertesvigt - præsentere sig med livstruende hjerterytmeforstyrrelser og pludselig død. Når sådanne genfejl påvises, sænker vi derfor tærsklen for at implantere en hjertestøder (en ICD) for at beskytte patienten mod den øgede risiko for pludselig død. Andre eksempler på behovet for præcise diagnoser er den amyloide kardiomyopati, hvor der er nye behandlinger, som kan forbedre overlevelse. Nogle mennesker udvikler hypertrofisk kardiomyopati på grund af arveligt betinget carnitin-mangel eller på grund af arveligt betinget mangel på et lysosomalt enzym på grund af defekt i GLA-genet på X-kromosomet. De to sidstnævnte tilstande – carnitin-transportør-defekt og Fabry Sygdom - kan begge behandles ved at tilføde de stoffer, patienten mangler. Men igen; det fordrer alt sammen, at den præcise diagnose søges og fastslås.”

Vekslende effekt

Ved hypertrofisk kardiomyoapti bliver hypertrofien i omkring halvdelen af tilfældene så udtalt, at der kommer obstruktion af udløbet fra venstre hjertekammer til aorta, fortæller Henning Bundgaard:

”Hidtil har vi med vekslende effekt behandlet dette med betablokkere eller calcium-antagonister, og ved fortsatte svære symptomer med åben hjertekirurgi eller perkutan septal alkohol-ablation (PTSMA). Imidlertid er der nu udviklet ny medicin – mavacamten – som er i klinisk brug i USA – men endnu ikke i Danmark. Dette stof påvirker selve kardiomyocyttens kontraktion ved at reducere antallet af ’kontakter’ mellem aktinet og myosinet i sarkomeret. Her er således tale om en hel ny type behandling – som også vil kræve præcis diagnostik.”

For arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC) har Henning Bundgaard sammen med andre læger og sammen med basal-forskere på Københavns Universitet taget vævsprøver fra hjertet på patienter med sygdommen. Studiet er publiceret i tidsskriftet Circulation. 

”Avancerede elektron-mikroskopiske undersøgelser kombineret med genetiske undersøgelser og – mest afgørende – proteomics (storskala-undersøgelser af proteomet) - afslørede en hidtil helt ukendt sygdomsmekanisme. Dette studie er særlig interessant, fordi fundene samtidig indikerede, hvordan ARVC med den undersøgte særlige genetiske ætiologi formentlig vil kunne behandles,” fortæller han.

Monogene og polygene ændringer

I forhold til de arvelige hjertesygdomme generelt pointerer Henning Bundgaard, at fundamentet, hvorpå man i dag og i fremtiden står, er under hastig forandring:

”Ideen om, at de arvelige hjertesygdomme er monogene, er udfordret, fordi vi i dag ved, at nogle små og hyppige variationer i genmassen hver især kan give ’en lille smule’ sygdom – men har man f.eks. 10 eller flere af sådanne genændringer, så er man i øget risiko for at udvikle egentlig sygdom. Vi kommer til at tænke anderledes og vil i højere grad både skulle lede efter de monogene gen-ændringer og i stigende grad også de polygene gen-ændringer. Det ser ud til, at de monogene og de polygene ændringer spiller sammen og påvirker sygdomsudtrykket hos patienten. Ved fremtidig kortlægning af patientens arvemateriale skal vi nok vænne os til ikke kun at se, hvilke genfejl patienten har, der kan forårsage sygdom, men vi kommer også til at se efter gen-ændringer, der beskytter mod sygdom.”