Patienter som gennemgår trombektomi har øget forekomst af hjerte-kar-sygdom

Næsten hver tiende patient, som gennemgår en trombektomi for akut iskæmisk apopleksi, får en kardiovaskulær hændelse inden for seks måneder. Det viser ny dansk forskning. Det kan skyldes uerkendt underliggende sygdom eller være udløst af vævsbeskadigelse, mener forskerne.

Tidligere havde patienter med akut iskæmisk apopleksi en dyster prognose, men i dag overlever patienterne typisk både længere og med langt færre mén. Det skyldes blandt andet behandling med trombektomi.

Prognosen for patienterne er blevet markant forbedret gennem årene. Men med et stigende antal patienter, der overlever akut iskæmisk apopleksi med bedre neurologisk funktion efter trombektomi, er der vokset en ny klinisk udfordring frem: Den kardiovaskulære risiko i det efterfølgende forløb ser nemlig ud til at være øget.

Det siger Thomas Clement Truelsen, som er overlæge ved Neurocenteret på Rigshospitalet og seniorforfatter på det landsdækkende kohortestudie, som netop er publiceret i European Journal of Neurology.

”Vores studie viste, at omkring hver tiende patient, som får en akut iskæmisk apopleksi og som gennemgår en trombektomi, får en kardiovaskulær hændelse inden for seks måneder. Det er omkring dobbelt så mange som blandt øvrige patienter med iskæmisk apopleksi, som ikke får en trombektomi. Den forbedrede neurologiske prognose med trombektomi kommer altså med en hidtil undervurderet kardiovaskulær byrde. Den bør vi adressere proaktivt,” siger han.

Mange går under radaren

Thomas Clement Truelsen tilføjer, at ti procent formentlig endda er et konservativt estimat.

”I vores studie indgår kun de patienter, som bliver diagnosticeret med hjerte-kar-sygdom (iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, eller pludselig hjertedød, red.) Men mange patienter går under radaren og ikke bliver opdaget. Formentlig er den reelle andel af patienter højere.”

Forskerne bag studiet understreger, at de ikke mener, at det er den endovaskulære procedure i sig selv, der udløser hjerte-kar-sygdom.

”Det kan være en tilstand hos patienten, som ikke er erkendt forud for apopleksien. Derudover, så er det sådan, at når man har store infarkter i hjernen, så kan læsionerne i hjernen i sig selv udløse hjerte-kar-sygdom, som man ser eksempelvis ved arytmier,” siger Thomas Clement Truelsen.

En differentieret tilgang

I forlængelse heraf tilføjer han, at selvom patienterne i højere grad end tidligere overlever en akut iskæmisk apopleksi og med færre mén, så understøtter studiet, at der er en tæt sammenhæng mellem hjerne og hjerte – det såkaldte ’brain-heart syndrome’ – og at kardiologer og neurologer derfor også bør arbejde tættere sammen om patientgruppen, end de gør i dag.

”En blodprop i hjernen er ikke bare en blodprop i hjernen. Sygdommen har heterogene årsager, som kræver heterogene udredningsforløb. Jeg mener, at data fra vores studie lægger op til, at udredning og forebyggelse i langt højere grad skal individualiseres. I dag gennemgår patienterne et standardudredningsprogram. Men det er en særlig patientgruppe med en særlig risikoprofil, så det vil give rigtig god mening, at vores tilgang i fremtiden bliver mere differentieret,” siger Thomas Clement Truelsen.

Det er dog for tidligt at sige noget om, hvordan en sådan mere differentieret tilgang skal tilrettelægges, tilføjer Thomas Clement Truelsen.

”Ti procent er et højt tal, og når vi endda antager, at det er et konservativt estimat, så må konklusionen være, at der her virkelig er noget at gå efter i forhold til at forebygge hjerte-kar-sygdom og recidiv efter apopleksi. Vi har nogle meget effektive præparater, og der er sket meget inden for behandlingen af hjerte-kar-sygdom. Det skal de her patienter selvfølgelig have gavn af.”

Trombektomi er både en kostbar og effektiv behandling, understreger Thomas Clement Truelsen.

”Gevinsten ved behandlingen naturligvis ikke sættes over styr, fordi vi ikke har tilstrækkeligt fokus på forebyggelse på den anden side af apopleksien. Vi gør det godt, men jeg er overbevist om, at vi kan gøre det endnu bedre med en mere proaktiv og differentieret tilgang til patienterne.”

Design og population

Studiet inkluderede alle voksne patienter indlagt med akut iskæmisk apopleksi (AIS) i Danmark i perioden 2014 til og med 2021 - i alt 76.092 personer. Af disse modtog 4,4 procent mekanisk trombektomi (MT) (med eller uden intravenøs trombolyse), 15,2 procent fik trombolyse alene (IVT), og 80,4 procent modtog ingen reperfusionsbehandling (NRT). Det primære endepunkt var forekomsten af kardiovaskulære hændelser – defineret som akut iskæmisk hjertesygdom (myokardieinfarkt eller akut koronart syndrom, hjertesvigt eller pludselig hjertedød) inden for 180 dage efter apopleksien.

Resultaterne viste, at patienter behandlet med MT havde en betydeligt øget risiko for kardiovaskulære hændelser sammenlignet med øvrige AIS-patienter. Den kumulative incidens var 9,6 procent efter MT mod 4,8 procent i IVT-gruppen og 5,8 procent hos patienter uden reperfusionsbehandling. Det svarer til en absolut risikoforskel på 4,6 procent og en hazard rate ratio på 1,42 (95 % CI: 1,27–1,60) for MT versus IVT og 1,35 (95 % CI: 1,22–1,49) for MT versus NRT. Den overskydende risiko var især drevet af hjertesvigt, hvor forskellen mellem MT og de øvrige grupper var 2,6 procent. Kardiovaskulære hændelser opstod hyppigere og tidligere efter MT end i de andre grupper.

Blandt patienter uden tidligere kendt hjertesygdom var den absolutte incidens lavere, men MT-patienterne havde fortsat en signifikant højere risiko end de øvrige (6,1 procent versus 3,3 procent efter IVT), med HRR på henholdsvis 1,48 og 1,39 for MT sammenlignet med IVT og NRT. Mortaliteten inden for 6 måneder var markant højere hos MT-patienterne (20,1 procent) end hos både IVT- (7,5 procent) og NRT-patienter (12,7 procent), især som følge af tidlig død. Procedurerelaterede komplikationer som periprocedural, intracerebral eller subaraknoidal blødning forekom kun hos omkring tre procent og forklarede ikke den øgede kardiovaskulære risiko.