Analyse: At forebygge blodprop nummer to er en hård nød at knække

ANALYSE: Får man én blodprop, er risikoen for at få endnu én statistisk høj. Forebyggende medicinsk behandling og effektiv rehabilitering i efterforløbet er afgørende. Men selvom vi i Danmark er verdensmestre i at redde hjerter, er vi fodslæbende, når det gælder rehabiliteringsindsatsen, lyder det fra eksperter. Ikke fordi der mangler god vilje, men fordi det er svært at sikre en ensartet hjerterehabilitering på tværs af landets regioner og kommuner.

På den baggrund inviterede Medicinske Tidsskrifter den 20. februar til en virtuel, politisk høring, hvor kardiologiske eksperter og sundhedspolitikere diskuterede udfordringer og perspektiver i hjerterehabiliteringen med henblik på at forbedre indsatsen, får færre recidiver og bedre patientforløb. Hvordan løfter sektorerne i flok, så flere patienter kommer i mål og færre går under radaren – har vi mon en blind vinkel, findes der et overset og uudnyttet potentiale?

Oplægsholderne fremlagde i løbet af fire timer forskellige aspekter af hjerterehabiliteringen fra tværsektorielt samarbejde og rehabilitering til medicinsk behandling, med særligt fokus på højrisikopatienter. I høringen deltog også to sundhedspolitikere: Annette Blynel (SF), Regionsrådet, Region Syddanmark, og Purnima Erichsen (C), Regionsrådet, Region Midtjylland.

Høringen tegnede, som dagen skred frem, et billede af et sundhedsvæsen, som på én gang er højt specialiseret – og samtidig utilstrækkeligt indrettet til de mest sårbare patienter. Ulighed i sundhed er markant, også når vi taler om hjerte-rehabilitering.

Det blev hurtigt klart, at alle gode kræfter skal i spil, at vi i højere grad skal løfte i flok på tværs af sektorerne for, at vi i fremtiden kan sikre, at hjerterehabiliteringen bliver rykket et skridt længere hen imod, at færre danskere får et recidiv og dør af det - eller skal leve et liv med ringe livskvalitet.

Patienterne når ikke i mål

Det blev indledningsvist fastslået, at overlevelsen efter en blodprop i hjertet er markant forbedret gennem de seneste årtier. Helt ringe står det ikke til – heller ikke i et internationalt perspektiv. Alligevel er den langsigtede prognose fortsat for mange patienter ringe. Femårsdødeligheden ligger på omkring ti procent, og en betydelig andel af patienterne når ikke behandlingsmålene, når det handler om centrale risikofaktorer som LDL-kolesterol, blodtryk og rygestop. Samtidig deltager kun omkring 60 procent af patienterne i hjerterehabiliteringen.

Høringen blev indledt af Bo Christensen, professor ved Forskningsenheden for almen praksis, Aarhus Universitet og praktiserende læge. Han fremhævede blandt andet betydningen af at følge evidensbaserede guidelines i almen praksis. Han pegede på, at patienter med AMI meget ofte er højrisikopatienter på flere parametre og kræver særlig intensiv opfølgning.

"Det handler ikke kun om at starte behandlingen, men også om at sikre, at patienterne rent faktisk når i mål – både med medicin, livsstil og træning."

I et senere oplæg tog Bo Christensen udgangspunkt i sit nære perspektiv som praktiserende læge og forsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet. Han uddybede billedet af, hvilke patienter, der særligt risikerer at ’snuble’ på vejen hen mod eller i rehabiliteringen.

I særlig risiko er:

• Kvinder, som ofte fravælger rehabilitering af hensyn til en syg ægtefælle.
• Patienter, der bor alene, hvor ensomhed og manglende netværk spiller en væsentlig rolle.
• Personer med kort uddannelse, dårlig økonomi og svag tilknytning til arbejdsmarkedet.
• Patienter med lav sundhedskompetence.
• Patienter med multisygdom og komplekse forløb på tværs af specialer.

Rygestop reducerer risiko

Michael Hecht Olsen, overlæge på Medicin 1, Holbæk Sygehus og klinisk professor i kardiologi ved Københavns Universitet havde i sit oplæg blandt andet fokus på patientoplevelsen og praksisnær rehabilitering. Han pointerede, at mange patienter falder fra, fordi de tilbud de møder, ikke er tilpasset deres hverdag, men at kontinuerlig opfølgning kan reducere risikoen for recidiv.

”Patienterne kommer hjem hurtigt, nogle gange uden at have mærket alvoren, og nu skal de tage ny medicin og ændre livsstil. Det kan være svært at kapere (…) men vi har i vores arbejde og forskning set, hvordan systematisk opfølgning med simple midler – telefon, app eller hjemmebesøg – kan reducere risikoen for blodprop nummer to betydeligt," sagde Michael Hecht Olsen.

Han fremhævede også, at sektorsamarbejdet, særligt mellem hospital og kommune, er afgørende for, at patienterne når i mål.

Han lagde i sit oplæg også vægt på vigtigheden af at gøre en indsats for at påvirke modificerbare risikofaktorer.

”Rygestop reducerer risikoen for ny blodprop med op til 44 procent, og nedsættelse af LDL-kolesterol til under 1,4 mmol/L kan reducere kardiovaskulære komplikationer med omkring 22 procent,” sagde han.

Men der er store udfordringer, fastslog han:

”Kun en tredjedel af patienterne kontaktes inden for de første to uger efter udskrivelse, og kun to tredjedele deltager i hjerterehabiliteringen. Derudover når kun omkring 40 procent behandlingsmål for både LDL og blodtryk.”

Relationer, fælles retning og respekt

Malene Hollingdal, overlæge på Kardiologisk afdeling, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenhed Midt, fulgte op med konkrete erfaringer og cases fra sin hverdag i klinikken og det tværsektorielle samarbejde. Hun fortalte blandt andet, hvordan man gennem lokal placering af træningstilbud tæt på borgerne og fleksible løsninger øger patientdeltagelsen markant.

I Viborg har de gode erfaringer med at flytte fysisk hjerterehabilitering fra sygehus til kommunale sundhedscentre. Malene Hollingdal understregede, at nøgleordene i tværsektorielt samarbejde er relationer, fælles retning og respekt for hinandens roller.

“Vi er gode til at skabe ordentlige relationer. Vi har den samme retning, følger nogle regler, og har respekt for hinandens roller og rammer.”

Initiativet, som også kaldes ’Viborg-modellen,’ er blevet til efter grundige samarbejdsaftaler, hvor formål, omfang og dokumentation er fastlagt. Modellen viser, at fysisk træning i lokale sundhedscentre kan give samme effekt som træning på sygehuset – og at flere patienter deltager.

“Vi har over 70 procent, der tager imod træningsforløbene. Kommunerne kan give bedre tilbud, end vi kan inde på sygehuset,” sagde Malene Hollingdal, som afsluttede sit oplæg med at kaste et blik ind i fremtiden:

”Der skal mere fokus på de mest udsatte patienter, bedre tværsektoriel koordinering og overvejelse af tilskud til vægttabsmedicin for højrisikopatienter. Og hjerterehabilitering virker kun, hvis man deltager,” konkluderede hun.

Dobbeltdiagnose: Diabetes og hjerte-kar-sygdom

Michael Mæng, professor i kardiologi på Aarhus Universitet, gennemgik de seneste erfaringer med behandling af patienter med type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom. Han understregede, at tidlig og målrettet medicinsk indsats har effekt og pegede på, at rygning og svær overvægt stadig er de største uudnyttede forebyggelsespotentialer.

"Rygere får blodpropper ti år tidligere end ikke-rygere. Forebyggelse er det største uudnyttede potentiale," sagde Mæng.

Michael Mæng refererede i øvrigt til danske studier, som viser, at patienter med type 2-diabetes udvikler hjerte-kar-sygdom 10 til 12 år tidligere end baggrundsbefolkningen. Samtidig har øget brug af statiner, optimal antihypertensiv behandling og moderne antidiabetika reduceret risikoen for både blodpropper og død.

"De yngre patienter med diabetes har den højeste relative risiko og længste forventede levetid. Det er dem, der skal have statiner, optimal blodtrykssænkende behandling og overvejes til GLP1- og SGLT2-behandling," sagde Michael Mæng og tilføjede.

“Men hjerte-kar-beskyttende medicin bør naturligvis ikke blot påbegyndes. Vi skal sikre, at patienterne faktisk kommer i mål med behandlingen.”

Vi bevæger os mod præcisionsmedicin

Jørn Dalsgaard Nielsen, som er pensioneret overlæge, Videncenter for Antikoagulant Behandling, Bispebjerg-Frederiksberg Hospitaler, gennemgik til sidst i høringen, nuværende og mulige fremtidige behandlinger.

Historisk har man anvendt acetylsalicylsyre og vitamin K-antagonister, men langvarig behandling kan medføre blødningsrisiko. Nye direkte orale antikoagulantia har forenklet behandlingen, mindsket behovet for blodprøvekontrol og vist lavere dødelighed hos patienter uden mekaniske hjerteklapper eller svær lever- og nyresygdom. Og fremtiden peger mod endnu mere målrettet behandling, som i højere grad er en vurdering af den enkelte patients risikoprofil, hvor genetiske faktorer og tidligere tromboser kan guide valg og behandlingsvarighed, mener Jørn Dalsgaard Nielsen.

”Sammenfattende er trenden, at vi bevæger os mod præcisionsmedicin: Smartere, mere individualiseret antikoagulationsbehandling, hvor nye lægemidler kan forebygge tromboser effektivt, samtidig med at risikoen for komplikationer minimeres,” sagde han.

Den oversete faktor: Mental trivsel

Et tema, som kom op flere gange i løbet af høringen, var den ofte betydelige angst og depression, der følger i kølvandet på en blodprop i hjertet eller i hjernen. Bo Christensen fremlagde data fra egne studier, som viste, at omkring en tredjedel af patienterne tre måneder efter AMI havde symptomer på enten angst eller depression. Han understregede, at dette ikke alene har betydning for livskvalitet, men også for prognose:

“Det er ikke kun det, at man har det dårligt og dårlig livskvalitet, men det har også en enorm betydning for både den samlede mortalitet, hjertedødeligheden og risikoen for at få et nyt event.”

Bo Christensen refererede i sit oplæg desuden til studier, som viser en vedvarende forhøjet selvmordsrisiko efter AMI – også mange år efter hændelsen – på trods af markant forbedret somatisk behandling.

Redskaberne er ved at tage form

Et centralt fremadrettet perspektiv i høringen var sundhedsreformen og de kommende generiske pakkeforløb for kronisk sygdom, hvor blodprop i hjertet forventes at blive inkluderet i 2029.

I pakkeforløbene får almen praksis en markant styrket rolle som koordinerende tovholder for de sårbare patienter, og indsatsen skal i højere grad være behovsvurderet med henblik på at udligne ulighed i sundhed.

Høringen pegede i øvrigt på behovet for at tænke ud over de traditionelle rammer. Samarbejde med civilsamfund, idrætsforeninger og lokale fællesskaber blev fremhævet som mulige veje til at understøtte fysisk aktivitet og fastholdelse – særligt for patienter, der ikke trives i klassiske rehabiliterings-rammer.

Så gør vi det godt nok? Er vi ambitiøse nok?

Svaret, der tegnede sig på tværs af oplæggene, var nej. Men der tegnede sig også et billede af, at redskaberne til at gøre det bedre i fremtiden er ved at tage form. De skal dog omsættes i praksis og bruges konsekvent, differentieret og med blik for særligt sårbare målgrupper.

De to politikere, Annette Blynel (SF), Regionsrådet, Region Syddanmark, og Purnima Erichsen (C), Regionsrådet, Region Midtjylland, blev bedt om at forholde sig til rehabiliteringsindsatsen på tværs af landet, som geografisk er meget forskellig. Begge anerkendte, at der venter en stor opgave de kommende år i forhold til særligt differentiering i sundhedsindsatsen herunder også i hjerterehabiliteringen – men også i forhold til at skabe en ensretning, så tilbuddene til borgerne bliver mere identiske på tværs af kommunerne. De anerkendte også begge, at de som politikere har et ansvar for, at rammerne for at løse opgaven er til stede.