Fremtiden ser lysere ud for patienter med kronisk nældefeber

EADV: Der er gode nyheder på vej til patienter i alle aldre, som lider af kronisk nældefeber, viser en gennemgang ved dette års EADV.

Behandlingsmulighederne af dermatologiske sygdomme er under en stor og revolutionerende udvikling i de her år. For urticaria er det ingen undtagelse. Det stod klart efter et oplæg af den tyrkiske professor Emek Kocatürk Göncü fra Koç University Hospital i Tyrkiet, som fremlagde de nye behandlingsmuligheder til kronisk spontan urticaria (CSU) under et oplæg på EADV torsdag (præsentation ID D2T05.3C).

Lige nu består de officielle anbefalinger af behandling af kronisk nældefeber af konventionelle antiinflammatoriske medikamenter og konventionelle immunsupprimerende medikamenter. I nogle tilfælde har man også benyttet biologiske lægemidler. Men evidensen på det område er ifølge Emek Kocatürk Göncü af lav kvalitet, og guidelines kommer ikke med forslag til at benytte disse behandlinger. De lægger i stedet op til, at man har en try-and-error tilgang til disse patienter.

Fremtiden ser lys ud

“I de svære tilfælde har vi ikke en god vej at følge, men fremtiden ser lys ud for patienter med kronisk urticaria,” lyder det fra Emek Kocatürk Göncü.

Der pågår nemlig lige nu flere studier, som undersøger nye behandlingsmuligheder af urticaria, eksempelvis fase II-studier af IgE-antistoffet UB-221’s virkning på kronisk nældefeber. Der bliver også forsket i BTK- og KIT-hæmmere som potentielle behandlingsmuligheder.

I sit oplæg lagde Emek Kocatürk Göncü vægt på udviklingen af tre nye medikamenter. Det velkendte monoklonale antistof dupilumab, remibrutinib, der er en bruton tyrosine kinase-hæmmer (BTK-hæmmer) og slutteligt barzolvolimab, der er et monoklonalt antistof, der specifikt binder sig til tyrosine kinase-receptorer.

Forskningen af dupilumab er langt 

Der er ifølge Emek Kocatürk Göncü et klart rationale bag at undersøge dupilumab til behandling af urticaria, fordi det er en Th2-type sygdom og plasma IL-4 er forhøjet og forbundet med det totale IgE-niveau.

I fase III-studiet LIBERTY-CSU CUPID har man undersøgt effekten af Dupixent (dupilumab). I den ene del af studiet, CUPID-A, fandt forskerne blandt andet, at dupilumab demonstrerer en klinisk meningsfuld og statistisk signifikant forbedring af H1 antihistamin-resistent CSU, hvor man også opnåede det primære endepunkt i forbedring af nældefeberen samt kløe. Lige nu er man i samme studie i færd med at undersøge effekten på patienter helt ned til to år.

“Dette er virkelig godt, fordi vi ikke har andre anbefalede behandlinger til pædiatriske patienter andet end antihistaminer,” lyder det fra Emek Kocatürk Göncü.

Fordelene ved dupilumab er, at det allerede er på markedet, og det er allerede blevet udforsket til behandling af børn i andre sammenhænge. Ulempen kan være, at det skal gives som injektion og er en forholdsvis dyr behandling. Selvom forskningen af dupilumab er relativt langt, er der dog stadig en del spørgsmål, der mangler at blive besvaret, lyder det fra Emek Kocatürk Göncü. Blandt andet hvilke patienter, der har god effekt af dupilumab.

Bruton kinase-hæmmere også på vej

Det næste medikament, som Emek Kocatürk Göncü fremhævede, var bruton kinase-hæmmeren remibrutinib (BTK). Hvor den første generation af bruton kinase-hæmmere (BTK-hæmmer) ikke var særligt specifikke og havde mange bivirkninger, er anden generation af BTK-hæmmerne, herunder remibrutinib, der er meget mere specifikke og selektive. De er samtidig genereret til at bruges mod autoimmune sygdomme og immunmedierede dermatologiske tilstande. Stoffet virker ved at påvirke både mastceller, basofiler og B-celler.

“Vi forventer derfor, at det både er nyttefuldt mod type I kronisk spontan urticaria og mod type IIB autoimmun kronisk spontan urticaria,” lyder det fra Emek Kocatürk Göncü i oplægget.

Lige nu pågår et fase III-studie, som undersøger effekten, sikkerheden og tolerabiliteten af remibrutinib sammenlignet med placebo og med omalizumab som aktiv kontrol blandt voksne patienter med CSU.

Hovedsageligt veltolereret

Forud for det studie har et fase II studie vist en hurtigt indsættende forbedring af UAS7-score allerede ved uge 1 ved behandling med remibrutinib. Den største generelle effekt blev observeret ved 25 mg to gange dagligt. 42 procent opnåede en score på 0 målt ved hjælp af UAS7. Behandlingen var hovedsageligt veltolereret. En forlængelse af det oprindelige studie frem til uge 52 viste ikke yderligere forværring af bivirkningerne.

“Novartis har netop meddelt, at fase III-studiet har opnået sit primære endepunkt og vist hurtig symptomkontrol. Så vi ser frem til at høre de endelige fase III-resultater,” lyder det fra Emek Kocatürk Göncü.

Fordelen ved remibrutinib er, at det er en oral behandling og har en hurtigt indsættende effekt. Ulemperne kan være, at stoffet ikke er blevet afprøvet blandt børn, og der kan være nogle begrænsninger i visse patientgrupper med visse sygdomme som eksempelvis kardiovaskulære sygdomme, blødersygdomme og kronisk infektionssygdomme som HIV.

Tredje medikamentgruppe

Det tredje og sidste medikament, som Emek Kocatürk Göncü fremhævede i sin præsentation, var  barzolvolimab - et yderst specifikt monoklonalt antistof, som binder den ekstracellulære domain af tyrosine kinase-receptorer.

Lige nu er fase II-studier i gang. I fase I-studiet viste administration af barzolvolimab markant, hurtig og varig udtømning af mastceller samt reduktioner i klinisk aktivitet med signifikante forbedringer i sygdomskontrol og livskvalitet. Der blev dog observeret reversible forandringer af hårfarve og smagssans på grund af KIT-hæmmerens indvirkning på melanocytter og smagsceller, men der blev ikke fundet nogle alvorlige hændelser.

“Barzolvolimab synes at være lovende for cold urticaria og symptomatisk dermografisme,” lyder det fra Emek Kocatürk Göncü.

Effekten begynder tidligt og varer næsten to uger. Ulemperne kan dog være, at behandlingen gives som injektion og muligvis er meget dyr. Derudover er der fortsat mange uafklarede spørgsmål i forhold til virkningsmekanismerne og bivirkninger.

“Udfordringen med CSU er, at det ikke kun er mastcellerne, som er involveret i patogenesen, men der er infiltrerende celler, så måske bliver vi nødt til at kombinere de nye behandlinger i fremtiden,” siger Emek Kocatürk Göncü til sidst.