Nye behandlinger mod forhøjet lipoprotein-(a) lige om hjørnet
Et nyt dansk review i The Lancet illustrerer, hvordan den arvelige kolesterolpartikel Lp(a) kan medvirke til udviklingen af hjerte-kar-sygdom. Artiklen lander på et tidspunkt, hvor højeffektive medicinske behandlinger står klar i kulissen, parate til at blive frigivet på markedet.
Tidligere har almen praksis og kardiologerne ikke testet for forhøjet lipoprotein-(a) også kaldet Lp(a). Men det har ændret sig, og kardiologerne er i dag opmærksomme på, at patienternes Lp(a) bør testes sammen med andre kolesteroltal.
Årsagerne til den skærpede opmærksomhed er flere. Siden september 2019 har European Society of Cardiology (ESC) og European Atherosclerosis Society (EAS) i en fælles guideline anbefalet, at alle voksne bør få målt Lp(a)-niveauet i blodet mindst én gang i livet. Det givne niveau vil nemlig ikke ændre sig betydeligt over et livsforløb og er upåvirkelig af udefrakommende faktorer. Derfor er det kun nødvendigt at tage blodprøven en enkelt gang.
Dertil kommer, at vi nu nærmer os et tidspunkt, hvor flere kliniske studier af Lp(a)-sænkende medicin er i deres tredje og endelige fase, hvor man tester, om medicinen udover at sænke Lp(a) også sænker risikoen for hjerte-kar-sygdom. Det mest fremskredne af studierne er HORIZON-studiet, et internationalt studie, hvor man tester effekt af antisense oligonucleotidet Pelarcarsen (TQJ230).
”At man nu er så langt i den kliniske forskning betyder, at vi er et meget stort og vigtigt skridt nærmere at kunne tilbyde de patienter, som er hårdest ramt, en effektiv medicinsk behandling for forhøjet Lp(a),” siger Anne Langsted, som er læge på Rigshospitalets Klinisk Biokemisk Afdeling og en af forfatterne bag review-artiklen i The Lancet.
En akkumuleret risiko
Udviklingen i at bremse forekomsten af hjerte-kar-sygdom går langsomt, og derfor er det fortsat relevant at spotte og tage højde for forskellige risikofaktorer tidligt, herunder forhøjet Lp(a), pointerer Anne Langsted.
”I den indsats er opsporingen af mennesker, som intetanende lever med den arvelige kolesterolpartikel, en vigtig komponent. Der er solid evidens for, at forhøjet Lp(a) øger risikoen for aortaklap-stenose, hjertesvigt og for blodpropper i hjerne og hjerte, ligesom overdødeligheden for patientgruppen er stor. Men man kan undersøge tidligt for tilstanden, fordi Lp(a) er 90 procent genetisk betinget, og fordi der er tale om en akkumuleret risiko; Risikoen for at få et hjerte-kar-tilfælde stiger, jo længere tid man lever med tilstanden."
Bivirkninger og effekt
Behandlingerne – heriblandt behandlingen med Pelarcarsen – er injektionsbehandlinger med antisense oligonucleotider, som går ind i cellekernen og forstyrrer transskriptionen til proteinet, så kroppen ikke producerer Lp(a). Det er nye teknologier, som man har taget i brug i udviklingen af behandlingerne, og derfor har de også været meget længe undervejs, siger Anne Langsted:
”Der har været bekymringer om, hvorvidt disse nye former for medicin kunne have svære bivirkninger, og om de kunne påvirke leverens funktion. Men det ser ud til, at man nu har fundet en behandling, hvor der kun er få og milde bivirkninger. Og så virker behandlingerne desuden rigtig, rigtig godt. Den ser ud til at kunne sænke Lp(a) med helt op mod 90 til 95 procent.”
Patienter i krydsfeltet
Omkring 20 procent af verdens befolkning lever med forhøjet Lp(a) og er dermed i øget risiko for hjerte-kar-sygdom. Målgruppen vil altså være af betydeligt omfang, om end det formentlig kun er de patienter, som er i højeste risiko, som grundet prisen vil blive tilbudt behandlingen i første omgang, pointerer Anne Langsted.
”Det vil nok i første omgang være de patienter, hvor vi kan måle meget høje niveauer af Lp(a). De fem procent af patienterne med det højeste Lp(a)-niveau vil have samme høje risiko som patienter med familiær hyperkolesterolæmi (FH). Det betyder, at de patienter vil være i stærkt forhøjet risiko for at få et hjerte-kar-tilfælde i en meget ung alder.”
Blandt højrisikopatienterne hører også de patienter, som befinder sig i krydsfeltet mellem familiær hyperkolesterolæmi (FH) og forhøjet Lp(a), mener Anne Langsted:
”FH-diagnosen bliver blandt andet stillet på baggrund af, at man har et meget højt LDL-kolesterol. Når LDL-kolesterol bliver målt eller beregnet medregnes det kolesterolindhold, der er i Lp(a), så hvis LDL-kolesterolet er højt, fordi Lp(a) er højt, så har det ingen effekt at sænke LDL-kolesterolet med statiner. Af og til ser man patienter, som får statiner, men hvor LDL-kolesterolet ikke falder tilstrækkeligt. De vil stadig have høj risiko for hjerte-kar-sygdomme – og det vil formentlig være på grund af højt Lp(a).”
I dag findes der kun medicin, som har sparsom effekt, nemlig PCSK9-hæmmere, som kan sænke Lp(a) med op til 25 procent.
Om HORIZON-studiet
- HORIZON-studiet er et randomiseret, dobbeltblændet, placebokontrolleret multicenter-studie, som vurderer virkningen af Lp(a) sænkning med Pelarcarsen (TQJ230) på større hjerte-kar-hændelser hos patienter med etableret hjerte-kar-sygdom
- Inklusionskriterier for deltagelse i HORIZON-studiet er, at patienterne skal have et Lp(a) ≥ 70 mg/dL ved screeningsbesøget samt tidligere haft myokardieinfarkt, iskæmisk stroke eller klinisk signifikant symptomatisk perifer arteriesygdom
- Andre former for lipoprotein(a)-sænkende medicin er også i gang med at blive testet. Blandt andet er Olpasiran ved at blive testet i et fase-III studie, OCEAN(a).
- Tanken er, at folk selv skal kunne tage injektionen med medicinen, ligesom diabetespatienter selv tager insulin
- I Danmark har syv kardiologiske centre og lipidcentre bidraget til HORIZON-studiet