Længe ventede data presser på for indførelse af lungekræftscreening

Se nu at komme i gang med at få indført lungekræftscreening i Danmark. Sådan lyder opfordringen fra overlæge Peter Meldgaard fra Onkologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital efter den længe ventede publikation af data fra fase III-studiet NELSON.

Resultater fra NELSON-studiet blev oprindeligt præsenteret på lungekræftverdenskonferencen WCLC i Toronto i efteråret 2018, men er først publiceret 29. januar 2020, i New England Journal of Medicine. Dataene viser, i tråd med tidligere resultater fra blandt andet et stort amerikansk studie, at CT-screening nedsætter lungekræftdødeligheden markant hos personer med høj risiko (nuværende eller tidligere stort forbrug af tobak).

Resultaterne understreger, at Danmark ikke bør vente længere på at indføre screening for lungekræft, mener Peter Meldgaard.

”Nu er resultaterne publiceret på tryk, og det er de højeste tal, vi nogensinde har set. De viser en kæmpe reduktion på dødeligheden, når man screener. Det er i tråd med alle mulige andre screeningsstudier og bekræfter, at man er nødt til på Sundhedsstyrelse-plan at forholde sig konkret til at få indført lungekræftscreening i Danmark. Jo længere tid, der går, før vi får indført screening, des flere patienter mister vi,” siger han og tilføjer:

”Man kan ikke ignorere en nedsat risiko for død på 39 procent hos kvinder og 26 procent hos mænd. Det vil være uetisk på alle ledder og kanter. Der bør være en plan for, hvordan vi kommer videre, som ultimativt ender med, at vi indfører screening i hele landet.”

Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) har længe været fortaler for at indføre lungekræftscreening i Danmark men har ventet på publiceringen af dataene fra NELSON, inden gruppen har kunnet indsende en formel ansøgning om igangsætning af et lungekræftscreeningsprogram til Sundhedsstyrelsen.

Sundhedsstyrelsen har en årlig deadline for ansøgninger 1. februar, men fordi NELSON-studiet blev publiceret 29. januar, har DLCG ikke kunnet nå at sende en ansøgning ind. Gruppen har dog aftalt et møde med styrelsen den 4. marts, hvor de to parter skal diskutere, hvordan man kan gribe lungekræftscreening an på den bedst mulige måde. Det fortæller formand for screeningsgruppen under DLCG Zaigham Saghir, som er lungemediciner på Herlev og Gentofte Hospital.

”Siden forskergruppen bag NELSON præsenterede deres resultater i 2018, har vi ventet på, at der er kommet data på bordet, som er blevet grundigt gennemgåede. Jeg havde aftalt med Sundhedsstyrelsen, at jeg ville kontakte dem så snart, NELSON var publiceret, så vi kunne gå videre i processen. Sundhedsstyrelsen har været lydhør og positiv nok til gerne at ville mødes og drøfte, hvordan vi går videre i processen,” siger Zaigham Saghir og tilføjer:

”Indtil videre har det været os som faglig gruppe, som har presset på. Nu skal det løftes op på et mere konkret niveau, hvor vi taler om, hvordan vi smartest muligt implementerer det her nationalt.”

Fokus på regionale forskelle

Planen med mødet er at diskutere, hvordan man bedst sætter hele apparaturet omkring lungekræftscreening i gang i forhold til sundhedsøkonomiske analyser, kvalitetssikring mv. Det er mere komplekst at sætte lungekræftscreening op, end det har været med de andre screeningsprogrammer, påpeger Zaigham Saghir.

”I modsætning til f.eks. bryst- og tarmkræftscreening, hvor man sender en invitation til alle med en vis alder og køn, er der ved lungekræft individuelle forhold som f.eks. rygehistorik og andre risikofaktorer for at få lungekræft, der spiller ind. Det er ret omfattende og mere komplekst i forhold til, hvem der skal screenes, og hvem der ikke skal. Den kompleksitet er en af de ting, vi skal have snakket om på mødet,” siger han.

Et af de budskaber, DLCG vil præsentere på mødet er, at regionerne bør have en del af ansvaret for driften og organiseringen af lungekræftscreening, fordi der er regionale forskelle i f.eks. social belastning.

”Der skal selvfølgelig være en overordnet styring fra national side, men fordi hver region vil stå over for nogle forskellige udfordringer, må en del af screeningen løftes regionalt. Der bør også være meget fokus på den sociale slagside i rygning. Folk, der har røget meget, er mest ophobede i områder, hvor der er socioøkonomiske udfordringer. Derfor er der behov for eksempelvis mobile screeningsenheder, så screeningen bliver borgernær,” siger Zaigham Saghir og fortsætter:

”Det skal også ses i forhold til, at nogle mennesker i Danmark har langt til sundhedstilbud. Hvis vi skal have en høj deltagelse, kan vi ikke regne med, at folk skal bruge flere timer på at komme til et hospital og blive screenet. Vi skal ud til borgerne og fortælle dem, at det er en god ide at blive screenet, hvis man har en høj risiko – og at vi rent faktisk kan gøre noget ved lungekræft, hvis den bliver opdaget tidligt nok.”

Først lokale erfaringer

Zaigham Saghir forestiller sig, at der skal høstes nogle lokale erfaringer, inden man ruller screeningen ud nationalt.

”Vi kan ikke tilbyde alle screening på samme tid, det skal køres ind gradvist. Men det er ikke noget, vi behøver at vente i flere år på. Vi kan godt, i mindre skala, komme i gang hurtigt, forhåbentlig inden for et år eller to. Lige så snart vi har evalueret på de lokale erfaringer og set på, hvad der fungerer godt og mindre godt, kan vi så køre det i en større skala. Det er min forhåbning, at der går et par år, måske kortere tid, inden screeningen bliver rullet helt ud. Det kommer dog meget an på, hvad vi har af ressourcer,” siger Zaigham Saghir.

Peter Meldgaard mener også, at det er relevant at afprøve lungekræftscreeningen i småprojekter i f.eks. en enkelt region, inden den implementeres. Han understreger dog, at processen ikke bør forhales.

”Når vi ikke får screenet folk, får vi ikke fanget dem, som vil være operable. Det, screeningsstudierne viser, og som afspejler sig i de overlevelsesforbedringer, der ses, er, at man fanger folk i lavere stadier. Det vil sige, at de har bedre chance for at blive kureret, fordi de kan blive opereret. I de lave stadier har man typisk ingen eller meget få symptomer. Derfor fanger man kun folk med screening. Derfor er det vigtigt, at vi kommer i gang,” siger han.

Når screeningen skal implementeres nationalt, vil det være naturligt at se på, hvordan den kan forbedres, mener Peter Meldgaard.

”Det handler for mig at se – og det er også det, den internationale diskussion går på – om, at man er nødt til at kvalificere scanningerne med biomarkører, f.eks. ved hjælp af blodprøver. Samtidig med, at man implementerer screening, bør man sørge for, at der kører nogle studier, så man f.eks. får indsamlet og analyseret blodprøver,” siger han.

Mangel på radiologer

En udfordring ved at indføre lungekræftscreening i Danmark er manglen på radiologer. Zaigham Saghir foreslår, at Sundhedsstyrelsen blandt andet kigger på opnormering af f.eks. uddannelse og efteruddannelse af røntgenlæger, radiografer og lungemedicinere, så der bliver uddannet flere, der kan udfylde screeningsopgaven.

Peter Meldgaard mener ikke, at manglen på radiologer er nok til at bremse indførslen af lungekræftscreening.

”Det er en udfordring, der kan løses ved hjælp af mashine learning, uddannelse af teknikere eller andet. Vi kan ikke vente 15 år på, at vi får udannet nogle flere radiologer. Lige nu handler det om at få screeningen i gang så hurtigt som muligt. Det koster dødsfald, så længe vi ikke indfører det,” siger Peter Meldgaard.

En anden diskussion, der har været vedrørende lungekræftscreening er, hvorvidt lavdosis CT-scanning, som er den metode, der bruges i NELSON-studiet, er den bedste måde at gribe lungekræftscreening an på. Peter Meldgaard mener dog, at det er en detalje i forhold til at få indført screening i Danmark.

”Det er klart, at man kan diskutere, hvordan man kan gøre det bedre. Det er der mange gode grunde til. Men jeg synes, man er nødt til at tage NELSON-studiet ad notam og se, hvordan de har screenet, og så gøre det samme. Man kan godt problematisere og diskutere, hvad der kunne være bedre, men vi er nødt til at komme i gang. Data er data, og NELSON er et randomiseret studie. Så for mig at se er der ikke noget at rafle om,” siger han.

 I NELSON-studiet blev cirka 13.200 mænd (primær analyse) og 2.600 kvinder (undergruppeanalyser) i alderen 50-74 år med høj risiko randomiseret til enten at gennemgå CT-screening (ved forsøget start og efter hhv. et, tre og fem og et halvt år) eller ingen screening.

Efter ti års opfølgning var forekomsten af ​​lungekræft 5,58 tilfælde pr. 1.000 personår i screeningsgruppen og 4,91 tilfælde per 1.000 personår i kontrolgruppen. Dødeligheden af lungekræft var 2,5 per 1.000 personår i den screenede arm og 3,3 i kontrolarmen.