Danske studier kan ændre retningslinjerne for fæcestransplantation

Patienter med første eller anden Clostridioides difficile-infektion (CDI) har god effekt af fæcestransplantation (FMT). Fire ud af fem bliver helbredt, og kun ti procent er døde efter 90 dage – en markant forbedring af prognosen sammenlignet med den nuværende standardbehandling. 

Det viser resultaterne af et dansk real-world studie udført af forskere fra Aarhus Universitetshospital, som har undersøgt effekten af FMT som behandling af første og anden CDI. De nye real world data samt resultaterne af et randomiseret, placebokontrolleret studie gennemført af samme aarhusianske forskergruppe bør føre til en revurdering af de nuværende retningslinjer for behandling af CDI, vurderer lægerne bag studiet.

”Når vi ser på den samlede evidens, er der efterhånden gode argumenter for at give FMT ved anden infektion – hvis patienten først har fået ét recidiv, er der ingen grund til at vente på et recidiv mere, før vi tilbyder FMT. For patienter med første CDI vil det også give mening at tilbyde FMT til de meget syge patienter, som ikke responderer på antibiotika," siger studiets førsteforfatter, læge og ph.d.-studerende Sara Ellegaard Paaske fra Aarhus Universitetshospital.

Retningslinjer revideres

I Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologis (DSGH) retningslinjer anbefales FMT først som førstevalg ved tredje infektion eller derover. Ved første og anden infektion er vancomycin førstevalg. Det fremgår dog også af retningslinjerne, at FMT kan overvejes ved første eller anden infektion, hvis den er svær eller indlæggelseskrævende.

DSGH er i gang med at opdatere retningslinjerne for CDI og FMT, som forventes at udkomme i 2025. Christian Lodberg Hvas, klinisk professor og overlæge på Aarhus Universitetshospital, er tovholder på retningslinjerne og desuden seniorforfatter til de aarhusianske FMT-studier.

”Det bliver et relevant spørgsmål, om man på baggrund af et lille randomiseret forsøg og et stort kohortestudie fra samme gruppe finder grundlag for at ændre den generelle behandlingsanbefaling. Det vil man normalt være forsigtig med, fordi fundet ikke er bekræftet i flere uafhængige patientgrupper. På den anden side taler det markante fald i dødelighed for at gøre det, og vi har selv indført det for længst – det afspejler kohortestudiet også. Jeg tror, det kommer op som et spørgsmål i de videnskabelige selskaber, både nationalt og europæisk,” skriver han i en mail til Medicinsk Tidsskrift.

”Man skal ikke give op”

Real world-studiet inkluderede 467 patienter med CDI, hvoraf 40 procent havde deres første infektion. Medianalderen var 73 år (IQR: 58-82 år), 36 procent havde antibiotika-refraktær CDI, 56 procent havde svær CDI, og 19 procent havde fulminant CDI.

Efter første FMT-behandling blev 76 procent af patienterne kureret (95% CI: 71% - 79%) inden for en uge. Andelen faldt til 55 procent (95% CI: 50% - 59%) efter otte uger. Blandt patienter, der ikke opnåede initial effekt, førte gentagne FMT-behandlinger til, at 79 procent blev helbredt (95% CI: 75% - 82%).

”Det er et vigtigt budskab, at selv hvis FMT ikke virker første gang, så er der stadig rigtig gode chancer for, at den næste behandling vil virke. Man skal ikke give op, hvis FMT ikke virker første gang,” siger Sara Ellegaard Paaske.

Dødeligheden efter 90 dage var 10 procent (95% CI: 8% - 14%) i den samlede population, mens den blandt patienter over 60 år var 14 procent (95 % CI: 10 % - 18 %). Til sammenligning viste et tidligere dansk studiemed data fra patienter over 60 år, som blev diagnosticeret med første CDI i 2018, en dødelighed på 28 procent efter 90 dage.

Afbrudt af etiske årsager

I det randomiserede, placebokontrolleret studie blev patienter med første eller anden CDI randomiseret til enten FMT eller placebo efter behandling med vancomycin.

Forskerne nåede at inkludere 42 patienter, før de allerede ved første interimanalyse måtte afbryde studiet af etiske årsager. Helbredelsesraten var så betydeligt lavere i placeboarmen, at det ikke længere kunne forsvares kun at give FMT til halvdelen af patienterne.

Således blev 19 ud af 21 patienter helbredt i FMT-armen mod kun 7 ud af 21 patienter i placebo-armen.

Ubesvarede spørgsmål

Real world-studiet og det randomiserede studie efterlader ingen tvivl om, at FMT er en effektiv behandling ved første og anden infektion, men der er stadig ubesvarede spørgsmål. For eksempel: Hvorfor er der patienter, som først får effekt af FMT efter anden, tredje, fjerde eller sågar femte behandling?

”Der er uden tvivl et spørgsmål om dosering, som vi stadig ikke kender svaret på. Den nuværende praksis er, at vi giver 50 gram donorafføring på én gang, men måske er det bedre, at en behandling består af to administrationer med tre dages mellemrum. Vi tror på, at en finjustering af doseringen kan forbedre effekten og mindske risikoen for recidiver,” siger Sara Ellegaard Paaske.

”Et andet ubesvaret spørgsmål angår donorerne. Hvis vi oplever, at FMT’en ikke virker, prøver vi med en ny donor, og der er stadig meget, vi ikke ved om for eksempel donor-patient match. Vi ved, at der er donorer, hvis fæces er mindre effektivt til at kurere CDI, selvom donorerne alle består et omfattende screeningsprogram,” siger hun.