Ophavsmænd til ny vejledning: Det er et paradigmeskifte og et almenmedicinsk kampskrift

Stolte ophavsmænd kalder ny vejledning om udfasning af medicin for et almenmedicinsk kampskrift, der skal ændre tilgangen til udskrivning af medicin i almen praksis.  Udgangspunktet er holistisk og med afsæt i den gode kontakt med borgeren, forklarer professor Anton Pottegård, der har allieret sig med seks praktiserende læger i skrivearbejdet.

DSAM har netop udgivet et dokument på 50 sider, der skal hjælpe den praktiserende læge med at revurdere og stoppe behandling med lægemidler, som ikke længere giver værdi for patienten.  Vejledningen er blevet fordelt rundt til alle landets lægehuse. Her er konkrete værktøjer, forslag til klinik-organisering, overvejelser om ansvarsfordeling, eksempler på patientforløb, patientgrupper i særlig risiko, tekniske tips og tricks og henvisninger til rådgivning.

Professor i farmakoepidemiologi og klinisk farmaci Anton Pottegård fra Syddansk Universitet har arbejdet i årevis på vejledningen, som er udarbejdet sammen med seks praktiserende læger. Han kalder vejledningen for ”hjerteblod” og en kæmpe nyhed, fordi den ifølge forskeren varsler et nyt, mere realistisk og patient-nært paradigme om brug af lægemidler.

”Vejledningen udfylder et vigtigt tomrum: Manglende støtte fra kliniske vejledninger er en af de primære årsager til, at læger oplever revurdering og stop af behandling som svært at gennemføre i en travl klinisk dagligdag,” skriver han på sin LinkedIn-profil.

Han noterede sig med glæde, at der under høringsprocessen var en praktiserende læge, der omtalte vejledningen som et almenmedicinsk kampskrift. Det er helt rigtigt set, fortæller den farmakologiske professor til Medicinsk Tidsskrift. 

”Denne her vejledning kan bruges på klinikken i hverdagen, men det er også et dokument, der rummer tanker, som man kan sætte sig og reflektere over med en kop kaffe på en søndag eftermiddag. Den taler til en almenmedicinsk snusfornuft og struktur. Som en kollega fra almen praksis sagde: At starte medicin er som at bruge højre hånd for os læger – at stoppe er som at bruge venstre. Afmedicinering kræver en anden form for indsats og tankegang,” siger Anton Pottegård.

En ny tilgang

Gitte Krogh Madsen er praktiserende læge i Roskilde og har været tovholder for de seks praktiserende læger, som har bidraget til dokumentet.

Hendes fokus har været på at gøre arbejdet med vejledningen kliniknært og praktisk anvendeligt i en travl hverdag.

”Vi ønsker at markere et paradigmeskifte: Allerede på ordinationstidspunktet skal vi tænke over horisonten for behandlingen. Skal den være livslang – eller kun vare i en periode? Det er en ændring i tankegangen, hvor varigheden af behandlingen bliver en integreret del af beslutningen.”

Hun anser det også som et nybrud, at man med den her vejledning i højere grad som praktiserende læge skal tage ansvaret for den samlede medicinering – også selvom en behandling tidligere er iværksat et andet sted, eksempelvis på en hospitalsafdeling eller akutmodtagelse. Det ansvar skal praktiserende læger være bevidste om, mener Roskilde-lægen.

Fokus på livskvalitet og det hele menneske

Gitte Krogh Madsen nævner et eksempel, man kan møde som plejehjemslæge.

”Der findes patienter på plejehjem, hvor det måske ikke giver mening at give forebyggende statinbehandlling. Måske skulle man fokusere på livskvalitet her og nu frem for forebyggelse 10 år frem. Vi har udarbejdet konkrete forslag til, hvordan dette kan italesættes, så man kan bevare håb og samtidig tage hensyn til den enkelte situation. Det er ikke altid nemt at præsentere for patient og pårørende, hvis en kardiolog har sagt, at statinbehandling skal være livsvarig. Men vi tilbyder formuleringer, der kan bruges til inspiration og støtte,” siger Gitte Krogh Madsen.

Spørgeskema kan hjælpe dialogen i gang

Traditionelt taler guidelines kun om opstart og eskalering af medicin, aldrig om de-eskalering. Kun i vejledningen på diabetesområdet fra DES og DSAM står der ifølge Anton Pottegård lidt om at holde igen. Så hidtil har det været sådan, at lægen selv må vælge at gå imod guidelines, hvis de vil reducere patientens indtag af medicin.

Patienter ved som regel ikke, at afmedicinering er en mulighed, fortsætter professoren.

”De fleste patienter har ingen forståelse for, at medicin kan reduceres. Derfor er det vigtigt at inddrage dem. Vejledningen henviser blandt andet til spørgeskemaet ’PREPAIR’, hvor patienten selv kan reflektere over nogle grundspørgsmål, der går på deres medicinforbrug. Hvis man giver patienten mulighed for at forholde sig til spørgeskemaet forud for en samtale, giver det bedre dialoger, fordi patienten får en chance for at rykke ind på spillebrættet,” siger Anton Pottegård

Afmedicinering skal også indgå i specifikke vejledninger

Med den nye vejledning foreligger der et stærkt fundament for en indsats omkring afmedicinering, mener professoren.

Han mener dog, det er nødvendigt med fokus på revurdering og stop for medicin i alle kliniske vejledninger.

”Der er blevet givet håndslag på det i det nationale forum for polyfarmaci, herunder også fra Sundhedsstyrelsen. Processen er dog svær, for evidensen findes typisk kun for, hvad man kan gøre, ikke for, hvad man ikke gør.”

Derfor kræver det, at forfattere til speciale-specifikke vejledninger ændrer tilgang når de skal tilføje overvejelser om stop af behandling. Det bliver måske mindre evidensbaseret – men sådan må det være, for der er ikke noget alternativ, mener Anton Pottegård.

”Drømmen er, at der om 5–10 år i alle vejledninger vil være et kapitel om revurdering og eventuel seponering. Og at det tænkes ind allerede, når man opstarter ny medicin.”