Canada har rykket ADHD-behandling ud i almen praksis: Insulin er mere farligt

Over de seneste 20 år har Canada udviklet en model til at opspore, diagnosticere og behandle ADHD hos egen læge. Behandlingen er mindre farlig end den, læger allerede trygt udskriver til borgere med eksempelvis diabetes og depression, lyder det fra modellens fortalere.

ADHD udgør en voksende byrde for dansk psykiatri, hvor ventetiden på behandling hos praktiserende psykiater er op til halvandet år.

I Canada har almen praksis i samarbejde med psykiatere udviklet en såkaldt ”Collaborative Mental Health Care”-model. Den indebærer blandt andet, at psykiatere, socialrådgivere og psykologer indgår i netværkssamarbejde.  Samtidig modtager praktiserende læger den nødvendige efteruddannelse. Canadiske praktiserende læger kan ifølge et forskningsstudie stille den korrekte diagnose, hvad ukomplicerede voksne ADHD-patienter angår, i knap 95 procent af tilfældene.   

To canadiske læger var i maj måned blevet inviteret til at holde en minikonference på Christiansborg sammen med blandt andre sundhedsordførere fra Folketinget.  De er begge tilknyttet den uafhængige faglige lægesammenslutning Canadian ADHD Resource Alliance (CHADDRA) og har fået rejsen over Atlanten betalt af medicinalindustrien.

Dr. Joan Flood er praktiserende læge fra Toronto, men har gennem en årrække arbejdet på en specialiseret ADHD-klinik. Hun har selv to voksne sønner med ADHD, og sønnerne har ifølge hende klaret sig godt i livet, efter de er kommet i medicinsk behandling.

”ADHD er en meget udbredt lidelse, men den er også den nemmeste at behandle inden for psykiatrien. Hvis vi genkender og behandler lidelsen tidligere, kan vi skabe bedre livskvalitet, undgå andre sygdomme og også nedbringe risikoen for, at den her gruppe udvikler stofmisbrug. Jeg kunne tale i timevis om alle de patienter, der har fortalt mig, hvordan deres medicinske behandling har været en livsændrende begivenhed til det bedre."

Frygt og fordomme om stofmisbrug

Dr. Ghalib Ahmed er praktiserende læge i Edmonton, Canada. Hans klinik ligger fire timer med fly fra Joan Floods, så der er regionale forskelle mellem, hvordan deres lokale sundhedssystemer er indrettet. Han er alligevel helt på linje med sin canadiske kollega.

”Praktiserende læger skal have lov at behandle mental sygdom. Jeg udskriver insulin hver dag til mine diabetikere, selvom det er mere farligt end de præparater, som vi bruger til at behandle ADHD med. Hvis vi giver for meget eller for lidt insulin, kan vi potentielt slå vores patienter ihjel, alligevel ordinerer vi det hele tiden. Den risiko lever vi med, men vi er bange for at udskrive centralstimulantia. Men hvis vi kan behandle med insulin, kan vi også gøre det med centralstimulantia , og i CHADDRA har vi skabt solide retningslinjer for praktiserende lægers arbejde,” siger Ghalib Ahmed.

Dansk praksislæge: Ærgerlig over det danske system

Frygten for at skabe stofmisbrugere er ifølge en dansk praktiserende læge en af grundene til, at mange danske læger ikke ønsker at overtage behandlingen af  ADHD. Sidse Kjærholm arbejder i Ry Sundhedshus vest for Aarhus. Hun underviser i ADHD og vurderer, at den medicinske behandling af ADHD bør udsluses til almen praksis, og hun deltog derfor også i minikonferencen.

”Jeg er ærgerlig over det danske system, hvor patienter der har behov for ændring af ADHD-behandlingen først skal henvises til en psykiater. Det er i forvejen kritisk for patienterne, at der er så lang ventetid på udredning (81 uger i gennemsnit, red.). Behandlingen er forbundet med et stigma i Danmark, og der er mange fordomme på området, som ikke holder stik,” siger hun. 

Både hun og hendes canadiske læger nærmest øser med eksempler fra studier, der viser prisen for utilstrækkeligt behandlet ADHD: Det resulterer i børn, der ikke kan følge skoleundervisningen, og for voksne betyder det afbrudte studier, cannabis- og stofmisbrug, impulsiv og farlig adfærd, forliste forhold, øget forekomst af trafikuheld og nedsat evne til at passe et arbejde. Rockwoolfonden har opgjort, at ubehandlet ADHD koster det danske samfund 2,8 milliarder kroner om året.

 ”Vi har i Danmark behandlet depression længe, selvom det kan være forbundet med hjerteproblemer. Stofferne mod ADHD er forbundet med færre risici end dem, der gives mod depression, alligevel tør danske læger ikke udskrive dem, hvilket skyldes fordomme om, at man udvikler stofmisbrug, og at lægerne er bange for at få Styrelsen for Patientsikkerhed på nakken,” siger Sidse Kjærholm, der mener, at PLO burde tilbyde systematisk efteruddannelse inden for ADHD.

Vejen til præparaterne er lang

Methylphenidat, bedre kendt som Ritalin, er ifølge medicin.dk førstevalget ved behandling af ADHD i Danmark. Stoffet er berygtet for at blive benyttet både som rusmiddel og præstationsfremmende. De canadiske læger fortæller dog, at de foretrækker at ordinere langtidsvirkende præparater som lisdexamfetamin (eksempelvis Elvanse og Aduvanz).  

Joan Flood supplerer:

”Virkeligheden er, at de langtidsvirkende centralstimulantia sjældent bliver misbrugt. Vi udviser stor omhu i forbindelse med udskrivelsen, og hvis en patient dukker op i min klinik og siger, at han eller hun har tabt sin medicin og beder om en ny, så er jeg meget omhyggelig med at spørge ind, inden jeg tager receptblokken frem igen,” siger Joan Flood. Hun tilføjer, at nogle af de generiske kopier på markedet er forbundet med større potentiale for stofmisbrug.

De canadiske læger fortæller, at både i ADHD-klinikken og i den almindelige praksisklinik er sygeplejerskerne meget involverede i det omfattende arbejde med at opspore og diagnosticere.  

”Efter fire besøg med information om ADHD, spørgeskemaer og tests er jeg klar til at forholde mig til, om en borger vil have gavn af medicin. Det er altså fire besøg på klinikken, inden der foreligger en recept, derfor tror jeg heller ikke, at misbrugere vil orke at gå igennem så meget ulejlighed,” siger Joan Flood.

Ghalib Ahmed benytter sig også i høj grad af uddelegering i sit arbejde med ADHD-patienterne.

”Mit personale hjælper mig med skemaerne og patientundervisningen, som gør tidsforbruget for mig mindre omfattende. Hvis deres svar er konsistente og troværdige, så kan jeg på et halvt minut ordinere medicinen”.

Joan Flood vurderer, at tidsforbruget – inden der gives en recept – er et sted mellem 60 og 90 minutter, uanset om det foregår på en ADHD-klinik eller hos en almindelig praksisklinik, hvor hun tidligere har arbejdet.

”Jeg bruger noget tid på patienterne, men når jeg har dem i relevant behandling, vil man også som praktiserende læge opleve, at de begynder at dukke op til kontroller og for at få lavet mammografi, diabetestjek og andet, så i det store hele er der faktisk mindre arbejde på den lange bane.”

Sidse Kjærholm indskyder: ”Det her er jo patienter, som i forvejen fylder i vores klinikker. Det er ofte ’tunge’ patienter, som dukker op hele tiden, og ofte har vi som læger på fornemmelsen, at der er nogle underliggende problemer,” siger den danske læge.

Medicinsk Tidsskrift: Studiet, som bliver fremhævet omkring den canadiske model og viser en høj grad af korrekt diagnosticering, er kun lavet til voksne og ikke børn. Er lidelsen ikke sværere at finde hos børn, der i forvejen ofte er uopmærksomme og meget hyperaktive?

Joan Flood ryster høfligt på hovedet.

”Det er nemmere at finde hos et barn, for hos voksne er der ofte tilkommet depression og alkoholmisbrug, som slører billedet. Med børn er der klassiske alarmsignaler som besværlig adfærd, dagdrømmerier og uopmærksomhed og problemer med at omgås andre børn. Og i og med at børn går i skole, vil læreren typisk lægge mærke til de elever, der ikke kan følge med.”

DSAM: Canada har – måske – fat i noget

I Danmark har Sundhedsstyrelsen for nylig lavet et nyt forslag til behandling af voksne med psykiatriske tilstande . 

Egen læge skal fremover kunne opstarte behandling af ADHD i samarbejde med en speciallæge. lyder det i udkastet til nye psykofarmaka-vejledning, der er skrevet af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med centrale aktører fra psykiatrien

DSAM har i et kraftigt toneleje advaret mod opgaveflytningen i et høringssvar. Men DSAM-formand Bolette Friderichsen stiller sig derimod mere positivt over for den canadiske model, hvis den relevante efteruddannelse bliver hægtet på, og at ADHD også får en plads i speciallægeuddannelsen.

”Jeg tænker, at Canada måske har fat i noget. Men hvis almen praksis skal kunne bidrage på ADHD-området, og det tror jeg godt, vi kunne komme til, så kræver det meget mere end en summarisk vejledning fra Sundhedsstyrelsen, der siger, at det kan vi bare,” siger Bolette Friderichsen med henvisning til udkastet fra Sundhedsstyrelsen.

Hun oplister nogle forudsætninger, så hele behandlingen ikke bliver medicinsk:

”Vi skal kunne rådgive patienterne om mestringsstrategier, så de får lavet sig den struktur i hverdagen, som de behøver. Vi skal ikke bare skrive recepter og øge dosis efter en plan fra en psykiater. Vi skal også vide noget om differentialdiagnoser, så vi kan genhenvise fremfor bare at skrue op for medicin, hvis det ikke virker godt nok,” siger Bolette Friderichsen.  

”Og så er der altså også en handel med de her stoffer, også lægeordinerede pilleæsker cirkulerer, det er derfor ikke korrekt, at der ikke er misbrugspotentiale.” 

Hun tilføjer, at en inspiration fra Canada forudsætter, at der er politisk vilje til investering i almen praksis, at der bliver kommunale nonfarmakologiske behandlingstilbud samt at der kommer flere almenmedicinere.