Nye retningslinjer kan ændre vejen til koloskopi i almen praksis

Praktiserende læger står i dag ofte med patienter med diffuse mavesymptomer, hvor beslutningen om henvisning til kræftpakkeforløb for tarmkræft kan være vanskelig. Antallet af henvisninger er steget markant over de seneste år, og det har lagt et massivt pres på hospitalernes endoskopikapacitet. Ifølge kræftpakken skal patienter, der henvises til pakkeforløb, kikkertundersøges inden for 14 dage, men kapaciteten er under pres.

Danish Colorectal Cancer Group arbejder derfor på nye retningslinjer, som kan ændre den måde, patienter udvælges til kikkertundersøgelse i kræftpakken. Målet er både at lette presset på hospitalerne og at skåne patienter for undersøgelser, som de reelt ikke har behov for. Professor Ismail Gögenur, leder af Forskningsenheden Center for Surgical Science på Sjælland Universitetshospital i Køge og formand for kirurgisk arbejdsgruppe i DCCG, peger på, at mange patienter i almen praksis henvises på baggrund af uspecifikke symptomer.

"Der er en meget stor volumen af patienter, som kommer til egen læge med uspecifikke symptomer, som leder til, at de henvises til en kikkertundersøgelse. Det er vi meget opmærksomme på, og derfor arbejder vi på at identificere de patienter, som ikke behøver en kikkertundersøgelse, men måske kan nøjes med en afføringsprøve," siger han.

"Formålet er at forbedre udvælgelsen, så færre patienter skal igennem en kikkertundersøgelse. Det handler ikke kun om at frigøre ressourcer. Det handler også om at spare nogle patienter for en indgribende undersøgelse, som de reelt ikke har behov for."

I den nationale tarmkræftscreening er test for blod i afføringen allerede afgørende for, om borgere går videre til koloskopi. Men i almen praksis indgår afføringsprøver ikke systematisk, når praktiserende læger vurderer, om en patient skal henvises til kræftpakkeforløb. Det er en udfordring, mener professor Peter Vedsted fra Institut for Klinisk Medicin og Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet, som deltager i arbejdet med at udvikle en mere målrettet udredning.

"Vi skal seriøst se på at få indført FIT (test for blod i afføringen, red.) som en indgang til at komme i kræftpakke, gerne kombineret med relevante blodprøver, hvor man måler for eksempel blodprocent," siger han.

Peter Vedsted vurderer, at nye retningslinjer vil kunne ændre henvisningsmønstret markant.

"Jeg kan sagtens forestille mig, at koloskopibilledet ser helt anderledes ud om få år," siger han.

På Hvidovre Hospital forsker molekylærbiolog Christina Therkildsen i, hvordan både screening og kræftpakkeforløb kan optimeres, så færre raske personer gennemgår unødvendige kikkertundersøgelser. Siden indførelsen af den nationale screening i 2014 er der indsamlet omfattende biologisk materiale.

"Siden befolkningsscreeningen blev indført i 2014, har vi indsamlet blodprøver fra over 45.000 screeningsdeltagerne. Derudover har vi siden 2018 bedt kræftpakkepatienter om at lave en afføringsprøve og indsamlet blodprøver for at blive klogere på, om vi kan vælge klogere i sundhedssystemet og udpege de personer, som senere ender med at få en kræftdiagnose," siger hun.

Hun peger på, at langt de fleste patienter, der henvises med symptomer, ikke har kræft.

"Baggrunden er, at det kun er omkring fem procent af patienter med symptomer, som faktisk har tarmkræft. Det betyder, at 95 procent får en koloskopi uden at have kræft. Nogle af disse har forstadier eller inflammatoriske tarmsygdomme, som det selvfølgelig også er vigtigt at udrede – men ikke nødvendigvis akut. Vi vurderer, at mindst 50 procent af patienterne slet ikke har behov for akut koloskopi."

I et nyligt studie har Christina Therkildsen og kolleger undersøgt, om FIT kan bruges til at risikostratificere kræftpakkepatienter. De analyserede tre forskellige grænseværdier for blod i afføringen. Resultaterne viste, at man ved en grænseværdi på over 35 ng Hb/mL kunne spare 74 procent af kikkertundersøgelserne, men samtidig overse 10 procent af kræfttilfældene. Ved højere grænseværdier steg andelen af oversete kræfttilfælde yderligere.

"Det er lidt skuffende, at man selv ved den laveste grænseværdi på >35 ng Hb/mL vil overse 10 procent af kræfttilfældene. Det er en klar forringelse i forhold til i dag, hvor alle kræftpakkepatienter bliver kikkertundersøgt," siger hun.

Storbritannien indførte FIT i 2022 med en grænseværdi på 50 ng Hb/mL for henvisning til akut koloskopi, men erfaringerne kan ikke direkte overføres til danske forhold. Den britiske screening anvender en langt højere grænseværdi end den danske, hvilket betyder, at flere kræfttilfælde overses i screeningen. Hvis samme grænseværdi blev anvendt i Danmark, ville omkring 42 procent af kræfttilfældene ifølge Christina Therkildsen ikke blive opdaget.

"I Storbritannien har man på grund af manglende koloskopikapacitet accepteret, at man overser en del kræfttilfælde, så når briterne indfører FIT med en grænseværdi på 50 ng Hb/mL, vil de opdage rigtig mange kræftpatienter, som ikke er blevet opdaget i screeningen. I Danmark har vi en langt mere finmasket screening, så en FIT grænseværdi på 50 ng Hb/mL vil ikke være lige så effektiv herhjemme."

Derfor peger forskningen på, at FIT alene ikke er tilstrækkelig som beslutningsstøtte i almen praksis. Kombinationen af afføringsprøver og blodmarkører kan være vejen frem. Christina Therkildsens forskergruppe har identificeret flere blodbaserede biomarkører, der er forbundet med tidlig tarmkræft, herunder inflammationsmarkøren IL-8.

I et andet nyt studie har forskergruppen vist, at kombinationen af FIT og måling af cirkulerende tumor-DNA (ctDNA) øger detektionen af tarmkræft sammenlignet med FIT alene.

Forskerne undersøger nu, om yderligere biomarkør-analyser kan bidrage til at identificere de sidste kræfttilfælde blandt kræftpakkepatienter. Den tilgang støttes af Peter Vedsted.

"Det er den model, jeg tror mest på. Det vil betyde, at en praktiserende læge med relativ høj sikkerhed kan udvælge de patienter, der skal henvises til kræftpakken. Det kræver dog solid almenmedicinsk forskning fra første tegn til henvisning."