For sent, Anne Kaltoft

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Medicintilskudsnævnets forslag om insulintilskud møder massiv kritik

Lægefaglige selskaber og patientforeninger retter skarp kritik mod Medicintilskudsnævnets forslag om at fjerne tilskud til en række insuliner, så tilskuddene fremover kun gælder de billigste insulinpræparater indenfor fire insulingrupper. 

Tilskudsnævnet argumenterer i forslaget, der blev sendt til høring, at de finder det mest rationelt at starte diabetesbehandlingen med det billigste præparat:

”…inden for de enkelte regimer/grupper af insuliner (hurtigtvirkende insuliner, blandingsinsuliner samt gruppen af intermediært virkende insulin og langtidsvirkende insulinanaloger) mener vi, at det er mest rationelt at indlede behandlingen med det billigste lægemiddel.”

Den tilgang falder dog ikke i god jord hos en række lægefaglige selskaber, hvis høringssvar er offentliggjort i et samlet dokument på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside. 

Forslaget mangler nuancer

Lægeselskabet DSAM skriver i sit høringssvar:

”Vi finder […], at det kan være problematisk, at Medicintilskudsnævnet udelukkende argumenterer ud fra priserne på præparaterne. Det ville være mere betryggende, hvis kvalitet og virkning blev diskuteret ligeværdigt i forhold til prisen. Den nævnte argumentation er kun fyldestgørende under forudsætning af, at kvaliteten og virkningen af de bedømte præparater er nogenlunde ligeværdig.”

Flere andre følger trop og uddyber problematikken, heriblandt endokrinologerne i DES:

”Behandlingen med insulin dækker over et bredt spektrum af patienter, hvor behovet for insulinbehandling er vidt forskelligt.” 

”Det er ofte nødvendigt at afprøve flere forskellige typer insulin med forskellig farmakodynamik, både hurtigt og langsomt virkende, før den optimale insulinbehandling til den enkelte patient identificeres. Det er for denne gruppe patienter ikke muligt at applicere et ”one size fits all” regime.”

”På denne baggrund fraråder Dansk Endokrinologisk Selskab fjernelsen af generelt tilskud til de foreslåede insulintyper.”

Børn med diabetes har andre behandlingsbehov end voksne

En tilskudsstrategi, der som udgangspunkt ikke skelner mellem patienterne, kan ramme børn og unge med diabetes, skriver Dansk Selskab for Børn- og Ungediabetes.

”Børn har ofte i modsætning til voksne brug for meget små mængder insulin og i nogle tilfælde +/- 0,5 enheder. Det betyder, at såfremt de får Lantus/Glargine skal de bruge Solostar pen [som står til at miste tilskud, red.]. Denne type pen findes ikke for Semglee [som står til at bevare tilskud, red.].”

”Med et relativt lille patientgrundlag af børn <5 år med diabetes, bygger meget af insulinbehandlingen på erfaringer på tværs af landet. Der er på nuværende tidspunkt ingen, der har erfaring med brug af Semglee.” 

”Vi mener, at prisforskellen for børn er ubetydelig i forhold til de udfordringer der er ved skift mellem præparater. Vi mener, at prisen for dagdosis er behæftet med betydelig usikkerhed, når det gælder små doser, der bruges hos fx præpubertale børn.” 

En ukendt mængde merarbejde til klinikere

Hvis forslaget gennemføres, vil det dog være muligt for de behandlende læger at ansøge om tilskud på vegne af patienten til andre insuliner i de fire lægemiddelgrupper. Det medfører dog en ukendt mængde administrativt arbejde til de behandlende læger, argumenterer DES:

”Fjernelsen af generelt tilskud vil medføre et stort administrativt og klinisk ekstraarbejde med enten at søge enkelttilskud eller at omlægge patienter i behandling med insulintyper, hvor tilskuddet fjernes.”

”Særligt for patienter med type 1 diabetes vil omlægning kræve ekstra ambulante kontroller – og derved en merudgift - for at sikre en fortsat god regulation og undgå tilfælde med svær hypoglykæmi i forbindelse med skift. Der vil ligeledes her ofte være behov for skift imellem flere insulintyper, før det rette insulinregime er identificeret. Det kan medføre flere enkelttilskudsansøgninger til den enkelte patient.”

Også Lægeforeningen gør opmærksom på dette:

”Det skal dog bemærkes, at det kan forventes at implementering af anbefalingerne vil være forbundet med merarbejde i almen praksis i forbindelse med ændret ordination.”

Risici ved at skifte insulinpræparat

Apotekerforeningen fremhæver den usikkerhed, der kan være for patienterne helbred, når man skifter fra ét insulinpræparat til et andet, da det kan indebære fejlbehandling med alvorlige konsekvenser. 

”Apotekerforeningen kan […] være bekymret for, at et behandlingsskifte for så stor en gruppe patienter vil medføre et øget antal utilsigtede hændelser, herunder også alvorlige hændelser vedrørende forveksling af insulintyper og doseringer. Dette bør vejes nøje op imod de forventede besparelser ved omlægningen og taler for, at velbehandlede patienter uden administrative udfordringer bør kunne fortsætte sin eksisterende behandling ved, at lægemidlerne i stedet tildeles generelt klausuleret tilskud.”

Diabetesforeningen er bekymret for behandlingskvaliteten og livskvaliteten for folk med diabetes, hvis forslaget gennemføres. 

”Mennesker, der tager insulin planlægger, hele deres hverdag om den livsvigtige medicin, og derfor er det en kæmpe indgriben i deres dagligdag, hvis de skal skifte til en anden insulintype, end de er vant til, som f.eks. har langsommere virkning eller en anden virkningsprofil eller dosis. Samtidig håndterer de fleste med insulinkrævende diabetes både langsom og hurtigvirkende insulin, og et medicinskifte af et eller begge af disse vil komplicere deres hverdag yderligere.”

De tilføjer:

”Det er foruroligende, at forslaget udelukkende er drevet af potentielle økonomiske besparelse, uden hensyn til mennesker med diabetes livsværdi. Diabetesforeningen mener, at den store indskrænkning af generelt tilskud vil forringe behandlingen af mennesker med insulinkrævende diabetes.” 

Tænketank: ”Har tilskudsnævnet ikke tillid til lægerne?”

Hvis Medicintilskudsnævnets forslag skal føre til en besparelse, skyldes det i bund og grund, at nævnet ikke tror, at de praktiserende læger ikke ordinerer rationelt som udgangspunkt, når det gælder de langtidsvirkende insuliner, som står til at miste tilskud, argumenterer tænketanken Type-1. 

”Forslaget syntes grundlæggende at være udarbejdet ud fra en manglende tillid til at praktiserende læger udskriver langtidsvirkende insulin rationelt til personer med type 2-diabetes samt et ønske om at opnå en hurtig besparelse på dette punkt.” 

”Fremfor at adressere denne problemstilling specifikt foreslår man så en model som rammer flertallet af de godt 73.000 som lever med insulinbehandlet diabetes, i særdeleshed personer med Type 1 eller type 1,5 diabetes.” 

”Overordnet set anbefaler vi at forslaget revideres så det tager hensyn til de meget forskellige behov som forskellige grupper af personer med diabetes har samt at der eksplicit laves en vurdering af hvad dette forslag har af konsekvenser for patientsikkerheden samt for den faktiske drift af diabetesbehandlingen i Danmark.”

Tilskudsnævnet drøfter nu høringssvarene

Medicinsk Tidsskrift har henvendt sig til Lægemiddelstyrelsen, der fungerer som sekretariat for Medicintilskudsnævnet, for at få svar på, om nævnet vil ændre i deres forslag til anbefalinger på baggrund af høringssvarene. Lægemiddelstyrelsen svarer over e-mail: 

”Sagen bliver behandlet i Medicintilskudsnævnet i øjeblikket. Nævnet havde sin første drøftelse af høringssvarene inden sommerferien og vil fortsætte drøftelserne efter ferien. I den forbindelse bliver alle høringssvarene gennemgået og vurderet. Det er endnu ikke afklaret om nævnet vil ændre i sine anbefalinger.”

”Hvis nævnet foretager væsentlige ændringer i sine anbefalinger vil nævnet sende et revideret forslag i offentlig høring. Når nævnet er færdige med sine anbefalinger sendes de til Lægemiddelstyrelsen. Derefter vil Lægemiddelstyrelsen træffe afgørelse i sagen. Vi kan ikke sige, hvornår vi forventer at træffe afgørelse, da det bl.a. afhænger af, om der skal foretages en ny høring.” 

Medicinsk Tidsskrift har desuden spurgt Lægemiddelstyrelsen, hvorfor prisen har været styrende for Medicintilskudsnævnet, og hvorfor de ikke har sat behandlingens kvalitet overfor pris i deres vurdering af, hvilke insuliner der er berettiget til tilskud. De svarer:

”…[E]t af hovedkriterierne for at et lægemiddel kan have generelt tilskud er, at lægemidlets pris skal stå i et rimeligt forhold til dets behandlingsmæssige værdi. Det er bl.a. dette kriterium nævnet har vurderet. Heri indgår en vurdering af behandlingsmæssig værdi (herunder virkning og bivirkninger) overfor prisen, så nævnet har i høj grad vurderet virkningen af de forskellige præparater.”

Lægemiddelstyrelsen giver ikke svar på et femte spørgsmål, hvor vi spørger, hvorfor nævnet ikke har nuanceret deres anbefalinger til tilskud, så tilskuddet er differentieret i forhold til patientgrupper og for eksempel giver børn med diabetes en anden tilskudsordning.

De svarer i stedet:

”Der er kommet synspunkter omkring børn frem i høringssvarene og det indgår sammen med alle de øvrige synspunkter i nævnets drøftelser og overvejelser. Vi kan derfor ikke kommentere nærmere.”

FAKTA: Forslaget i korte træk

Medicintilskudsnævnet skriver: 

Basalinsuliner: Der er væsentlige prisforskelle mellem lægemidlerne. Nævnet anbefaler derfor, at kun det billigste basalinsulin – Semglee med insulin glargin 100 - bevarer generelt tilskud. Nævnet anbefaler, at de øvrige basalinsuliner mister generelt tilskud. Det gælder også for de nyere insulinanaloger, Tresiba og Toujeo. 

Hurtigtvirkende insuliner: Inden for gruppen af hurtigtvirkende insuliner i penne er der også prisforskelle. Nævnet mener, at det er mest rationelt, at anvende et af de billigste lægemidler – human insulin (fx Actrapid og Insuman), insulin glulisin (Apidra) og de billigste produkter med insulin aspart (NovoRapid FlexPen og Penfill), som nævnet derfor anbefaler bevarer generelt tilskud. Nævnet anbefaler, at de dyrere lægemidler - insulin lispro (Humalog) og nogle produkter med insulin aspart (Fiasp og NovoRapid Flex Touch) mister generelt tilskud.

Blandingsinsuliner: I gruppen af blandingsinsuliner, er behandlingsprisen for insulin lispro højere end det sammenlignelige insulin aspart (NovoMix 30). Nævnet anbefaler derfor, at insulin lispro mister generelt tilskud.

Kombinationslægemidlerne: Nævnet anbefaler, at Suliqua og Xultophy begge mister generelt klausuleret tilskud, primært fordi behandlingen er dyrere end behandling med separate lægemidler med henholdsvis en GLP-1 receptoragonist og det billigste basalinsulin.

Af hele mit hjerte håber jeg, at vi kan mødes live næste år

EASD: Tina Vilsbøll, professor og overlæge ved Steno Diabetes Center Copenhagen, er altid nærmest hyperaktiv på EASD, og hun er også her, der og alle vegne på den virtuelle kongres. Men hun har ikke samme begejstring, som hun plejer:

Dansk studie: Metformin virker via tarmen

EASD: Det har været en gåde hvordan det over 70 år gamle middel metformin egentlig opnår sin blodsukkerreducerende effekt, men nu giver ny forskning fra Steno Diabetes Center i Aarhus måske svaret.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter