Tiden er inde til at vurdere, om grænsen for type 2-diabetes er sat korrekt

En større andel af patienter med type 2-diabetes har allerede ved diagnosetidspunktet senkomplikationer som retinopati, nyresygdom eller hjerte-kar-sygdom. Det tyder på, at det nuværende kriterium baseret på langtidsblodsukker ikke er i stand til at fange nok patienter i tide. Man bør derfor revidere grænsen, mener flere danske forskere.

En tredjedel af alle patienter med type 2-diabetes har senkomplikationer som øjen- og nyresygdom samt kardiovaskulære komplikationer ved diagnosetidspunktet.

Det viste det danske kohorte studie DD2 fra 2017, og sidenhen har flere internationale studier bekræftet, at antallet er bekymrende højt. Det tyder på, at den nuværende diagnostiske grænseværdi for langtidsblodsukkeret (HbA1c) på 48 mmol/mol er sat for højt, vurderer flere danske forskere.

Én af dem er Dorte Vistisen, der er forskningsleder for Klinisk Epidemiologisk Forskning ved Steno Diabetes Center Copenhagen. Hun var med til at sætte den nuværende diagnostiske grænseværdi i 2011, men nu er det tid til at revurdere den, mener hun.

“Vi ser, at mange med type 2-diabetes allerede har senkomplikationer, når de får diagnosen, og det er bemærkelsesværdigt. Det taler for enten at nedsætte grænsen eller intensivere screeningen, så vi fanger flere tidligere (i sygdomsforløbet, red.) og i højere grad kan sætte ind med forebyggende indsatser,” siger hun.

Mere syg end de syge

Der kan være store fordele ved at sænke den diagnostiske grænse, mener Dorte Vistisen. For eksempel kunne man sænke grænseværdien, cutpointet, for langtidsblodsukkeret til 45 mmol/mol.

“På den måde vil vi fange flere af de personer, der lige nu ligger på grænsen til en type 2-diabetes diagnose. Hvis vi kan undgå, at flere med diabetes får alvorlig nyre- og øjensygdom og i stedet sætte tidligere ind med behandling eller forebyggende behandling, vil det være til stor gavn,” siger hun.

Og der er et væsentligt potentiale i at stille diagnosen på et tidligere tidspunkt i sygdomsforløbet. Flere studier  viser, at personer med prædiabetes har været lige så syge eller mere syge, end personer med HbA1c på 48 mmol/mol eller over.

“Data tyder på, at der er en større patientgruppe, der er underbehandlet og går under radaren, fordi de måske ligger lige under cutpointet. En person med et langtidsblodsukker på 45 mmol/mol kan også være i høj risiko for senkomplikationer, og det tager det nuværende kriterium ikke højde for,” siger Dorte Vistisen.

Mærkes på pengepungen

Der er også en samfundsøkonomisk fordel i at diagnosticere type 2-diabetes tidligere, da en lavere grænseværdi potentielt vil kunne nedsætte omkostningerne på den lange bane, siger Dorte Vistisen.

“Hvis vi kan forebygge eller behandle skaderne på blodkarrene tidligere, kan vi forebygge graden af senkomplikationer, og patienterne vil derfor ikke have brug for behandling i lige så høj grad, som når skaderne er sket,” siger hun.

Derudover vurderer hun, at det kan have en markant effekt på patienternes livskvalitet og tilknytning til arbejdsmarkedet, hvis alvorlige komplikationer forebygges.

Gør for mange syge

Selvom der kan være mange fordele ved at nedsætte grænseværdien, er det også vigtigt ikke at sætte den for lavt. Det mener Kristine Færch, der er professor og forskningsleder på Steno Diabetes Center Copenhagen, og som i en årrække har beskæftiget sig med grænseværdier for prædiabetes samt type 2-diabetes.

En for lav tærskelværdi øger risikoen for, at man sygeliggør en stor del af den danske befolkning, og så vil det gøre opsporingen meget ressourcekrævende, siger hun og fortsætter:

“I værste fald kan det også føre til overbehandling, fordi vi bruger kræfter og forebyggende ressourcer på en gruppe, der måske slet ikke er i højrisiko for at udvikle senkomplikationer.”

Tidligere studier har vist, at det er nødvendigt at undersøge et meget stort antal personer for at fange én person med type 2-diabetes eller prædiabetes. Der skal derfor forebygges bredt for at fange et fåtal, og så er spørgsmålet, om det er en klog brug af ressourcerne, påpeger Kristine Færch.

Mangelfuld forskning

Om grænsen skal være 48 mmol/mol, 45 mmol/mol eller lavere endnu, er ifølge både Kristine Færch og Dorte Vistisen uklart på nuværende tidspunkt.

Begge forskningsledere peger på, at man skal ramme en balance, hvor man kan nå at forebygge senkomplikationer, uden at man bruger for mange ressourcer på personer, der ikke vil udvikle senkomplikationer på sigt.

Der mangler dog viden om, hvor udbredte senkomplikationer er i forskellige HbA1-grupper – for eksempel for gruppen med en HbA1c på 45 til 47 mmol/mol sammenlignet med gruppen med en HbA1c-værdi på 42 til 47 mmol/mol.

“Vi er nødt til, ved hjælp af befolkningsundersøgelser, at blive langt klogere på, hvor syge de to grupper reelt er, før vi ved, hvad den egentlige udfordring består i, og hvordan vi løser den,” siger Dorte Vistisen.

Fald i incidensrater

Da man i 2011 ændrede den diagnostiske standard fra test af glukosebelastning til test af langtidsblodsukkeret, skete der et markant dyk i incidensraterne for type 2-diabetes på tværs af flere lande.

Det er derfor ikke uden konsekvenser at ændre grænseværdier, mener Marit Eika Jørgensen. Hun er overlæge ved Steno Diabetes Center Grønland og tidligere forskningsleder ved Steno Diabetes Center Copenhagen.

“Der skete et markant fald i incidensraterne i alle aldre i de fleste vestlige lande. Raten er senere steget igen og er næsten på samme niveau som før, men det er vigtigt at have for øje, hvis man ændrer  kriterierne,” siger hun.

En af forklaringerne er, at et fasteblodsukker eller en glukosebelastningstest, som tidligere blev anvendt som diagnostisk kriterium, kunne have stor dag-til-dag variabilitet, uden at der nødvendigvis var tale om et kronisk forhøjet blodsukker.

Om antallet af nye sygdomstilfælde også vil blive påvirket ved at sænke grænsen, er dog uvist, lyder det fra Marit Eika Jørgensen, der ligesom sine kolleger peger på en række fordele ved at sænke grænseværdien.

“Langtidsblodsukker er et simpelt diagnostisk redskab, men det er rigtigt, at det fortjener et kritisk blik, særligt når vi kigger på de alvorlige og dødelige senkomplikationer,” siger hun og fortsætter:

“Lige nu har vi dog ikke evidensen til at sænke den nuværende grænseværdi, fordi vi mangler studier, der identificerer den optimale grænseværdi og de personer, der er i risiko for at udvikle senkomplikationer.”

Større risiko for blodpropper

Et af de tungeste argumenter for at sænke grænseværdien er muligheden for at fange flere personer med mikrovaskulære og særligt makrovaskulære senkomplikationer, der kan være dødelige.

Axel Diederichsen er ekspert i makrovaskulære komplikationer og klinisk professor i hjertesygdomme og overlæge ved Hjertemedicinsk Afdeling på Odense Universitetshos­pital.

Han forklarer, at personer med diabetes har en øget risiko for åreforkalkning, der kan resultere i blodpropper i hjernen og hjertet. Det er dog ikke alle diabetespatienter, der får præmatur åreforkalkning, og det kan derfor være svært at risikostratificere patienterne, da ikke alle har en forhøjet risiko.

“En af de største udfordringer er, at vi ikke ved, hvorfor nogle nydiagnosticerede diabetespatienter har svær åreforkalkning, mens andre ikke har og måske aldrig får det,” siger Axel Diederichsen.

Det fører ifølge kardiologen til både over- og underbehandling, da der sker en fejlvurdering af den enkelte patients reelle behov for forebyggende behandling.

Ubesvarede spørgsmål

Derudover er spørgsmålet også, om man reelt vil kunne forebygge åreforkalkning og makrovaskulære komplikationer ved at fange type 2-diabetes tidligere.

“Ved tidligere diagnosticering kan man måske forebygge blodpropper i hjernen og hjertet og sætte ind med forebyggende behandling, men om åreforkalkningen er direkte betinget af diabetes, eller om andre faktorer i lige så høj grad spiller ind, er et rigtig godt spørgsmål,” siger Axel Diederichsen.

Forskere og klinikere har gennem en længere årrække forsøgt at udpege risikofaktorer for at identificere diabetespatienter med høj og lav risiko for blandt andet åreforkalkning – dog uden held.

Det forsøger et nyt dansk forsøg, Steno INTEN-CT-studiet, nu at lave om på ved at undersøge, om en hjerte-CT-scanning kan identificere risikoniveauet for personer med type 2-diabetes.

Bag studiet står Axel Diederichsen og Per Løgstrup Poulsen, der er professor og overlæge ved Steno Diabetes Center Aarhus.

Udvikling af ny risikoscore

Det er muligvis også for simpelt kun at kigge på langtidsblodsukkeret, når man diagnosticerer diabetes, lyder det fra Kristine Færch. Hun mener, at man i stedet bør udvikle en form for risikoscore, der tager højde for flere faktorer, som kan beregne risiko på individniveau.

“Ud over langtidsblodsukkeret kan det give god mening at inddrage andre faktorer såsom alder, køn, blodtryk, kolesteroltal, sygdomshistorie og eventuelle livsstilsfaktorer som rygning og fysisk inaktivitet,” foreslår hun.

Det vil give en mere individualiseret tilgang til type 2-diabetes, og man vil i højere grad kunne sætte ind med forebyggende indsatser for den gruppe af mennesker, hvis behov er størst, siger Kristine Færch.

Et mere nuanceret billede

Det er Dorte Vistisen enig i. Hun mener, at en individuel risikoscore giver særlig god mening for komplikationer som hjerte-

kar-sygdomme, hvor risikoen ikke primært er afhængig af langtidsblodsukkeret.

“Det vil give en langt større værdi, hvis man også inkluderer blodtryk, rygning, lipid­niveauer og fedmegrad, så man mere præcist kan estimere risikoen for kardiovaskulær sygdom. En individuel risikoscore vil give mere indsigt i den enkeltes risiko og et mere nuanceret billede, som virkeligheden typisk er,” siger hun.

Derudover vil det også være et screeningsværktøj, som man på længere sigt ville kunne rulle ud i almen praksis, mener Dorte Vistisen.

“Det er selvfølgelig mere ressourcekrævende, men i sidste ende kan en individuel risiko­score muligvis være mere omkostningseffektiv, fordi vi vil kunne forebygge langt flere senkomplikationer blandt personer med både prædiabetes og diabetes,” siger hun.

Tiden er moden

Det er dog nemmere sagt end gjort at ændre kliniske retningslinjer og fastsætte diagnostiske kriterier, der gælder både nationalt og internationalt. Derfor handler det ifølge de danske forskere om at indlede dialogen om, hvad der er vigtigt at have for øje fremover, og hvilke udfordringer og konsekvenser en ny diagnostisk metode vil have.

Ifølge Kristine Færch er første skridt at sætte større fokus på området i forskningsregi, da der mangler evidens for, hvor grænseværdien ideelt set bør sættes, og hvordan den eventuelt kan indgå i en risikoscore.

“Som diagnostisk redskab er HbA1c simpelt og brugbart i klinisk praksis. Hvis man udvikler en risikoscore til diagnosticering af diabetes, skal det selvfølgelig tænkes ind, hvordan man kan implementere og integrere den som et klinisk værktøj, så det ikke fører til mere arbejde for behandlerne,” siger Kristine Færch.