”Spørgsmålet er nu hvilke patienter, der skal have hvilke lægemidler. Selvfølgelig skal man være bevidst om, at det er dyrere og mere besværligt at tage fire præparater end ét præparat. Men måske man kunne lave en strategi, hvor man starter med det billigste eller det bedste præparat og derefter tilføjer andre præparater, indtil en biomarkør som for eksempel albuminuri er blevet reduceret,” siger Peter Rossing..
Ny analyse af FLOW-studiet: Kombinationsbehandling kan have ekstra effekt på kronisk nyresygdom
Kombinationen af en GLP1-RA og en SGLT2-hæmmer ser ud til at have en positiv effekt på fald i nyrefunktion, hjertekarsygdomme og død hos personer med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes.
Det viser en ny analyse af data fra FLOW-studiet. Analysen blev præsenteret på den internationale konference for American Diabetes Association (ADA) mandag 24. juni. Samtidig blev resultaterne publiceret i Nature Medicine.
FLOW-studiet er det første til at undersøge effekten af GLP1 receptoragonisten Ozempic (semaglutid 1 mg) på patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes. Hovedresultaterne fra FLOW-studiet blev præsenteret i slutningen af maj 2024, og her kunne forskerne fremvise en overbevisende effekt af behandlingen: De patienter, der fik semaglutid, havde en reduceret risiko for død, alvorlig hjertekarsygdom og forværring af deres nyresygdom på 24 procent.
Til præsentationen på ADA-konferencen havde forskerne gravet sig længere ned i studiets mange data og kunne fortælle om resultaterne fra en ny delanalyse, hvor de havde set på den sammenlagte effekt, hvis patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes blev behandlet med både semaglutid og en SGLT2-hæmmer.
”Det tyder på, at kombinationen har en ekstra effekt på fald i nyrefunktion, kardiovaskulære sygdomme og død,” siger Peter Rossing, der er professor og forskningsleder på Steno Diabetes Center Copenhagen og samtidig en af forskerne bag FLOW-studiet.
Delanalyse på 550 patienter
I det oprindelige FLOW-studie deltog 3.533 patienter fra 28 lande. Alle inkluderede deltagere havde kronisk nyresygdom og type 2-diabetes. De blev randomiseret til at få enten semaglutid eller placebo, og studiet var egentlig kun designet til at måle på effekten af semaglutid. Men da nogle af deltagerne i forvejen tog andre lægemidler, der også har effekt på nyrerne, giver det forskerne mulighed for at lave delanalyser, som inkluderer mindre undergrupper fra studiet. På den måde har de været i stand til at lave en analyse af 550 patienter, der både fik semaglutid og en SGLT2-hæmmer.
”På det primære endepunkt for FLOW-studiet, som er et sammensat mål for forværring af nyresygdom og død som følge af kardiovaskulære sygdomme eller nyresygdomme, så vi ikke nogen sikker effekt af at kombinere semaglutid og en SGLT2-hæmmer, og det var lidt overraskende,” siger han.
”Derfor lavede vi en ny analyse på de sekundære endepunkter, som kigger individuelt på fald i eGFR over tid, død af forskellige årsager samt større kardiovaskulære hændelser (MACE, red.). Her kunne vi se, at der var en effekt af at tage semaglutid – både hvis man fik og ikke fik en SGLT2-hæmmer samtidig.”
Små grupper giver svære vilkår
FLOW-studiet er designet og dimensioneret til at vise effekt på det primære endepunkt i den samlede kohorte. Studiet har dermed ikke statistisk styrke til at undersøge effekten i alle subgrupper, og derudover blev studiet stoppet før tid – efter 3,4 år - i efteråret 2023, da foreløbige resultater viste sig at være så positive på det primære endepunkt, at det ikke var etisk forsvarligt at fortsætte med at give placebo-gruppen i studiet en uvirksom behandling.
”Prisen for at stoppe studiet før tid er, at når man graver sig ned i detaljer og subgrupper, så når man ned i mindre grupper, hvor man bliver straffet og kommer til at mangle tilstrækkeligt med data,” siger Peter Rossing.
”Derfor skal man huske, at delanalyserne ikke nødvendigvis kan bruges til at bevise, om man har fundet en forskel mellem subgrupper. Så skal man lave et nyt studie, der er designet til at undersøge kombinationen af for eksempel semaglutid og en SGLT2-hæmmer.”
Kombinationsbehandling i klinikken
Selvom effekten af GLP1-RA’er og SGLT2-hæmmere på diabetisk nyresygdom stadig mangler at blive helt kortlagt, mener Peter Rossing dog godt, at kombinationen kan afprøves i klinisk praksis.
”De læger, der arbejder med hjertesvigt, har også en række lægemidler at vælge imellem, og de har ikke bekymret sig om at vente på, at alle lægemidler forskningsmæssigt blev afprøvet i forskellige kombinationer,” siger Peter Rossing.
”Derfor mener jeg også, at vi nu ved nok til, at patienter med diabetes og nyresygdom kan sættes i kombinationsbehandling. For de patienter skal ikke kun behandles for nyresygdom, men skal også i behandling for blandt andet deres blodsukker, vægt og hjertekarsygdomme. Her ved vi, at lægemidlerne også har en effekt, så der er mange gode grunde til at afprøve kombinationsbehandling. Det er også i tråd med de europæiske guidelines for diabetes og hjertesygdom fra ESC (European Society of Cardiology, red.).”
Udover GLP1-RA’er og SGLT2-hæmmere har også ACE-hæmmere og mineralkortikoid-receptorantagonisten Kerendia (finerenon) en dokumenteret positiv effekt på diabetisk nyresygdom.
”Spørgsmålet er nu hvilke patienter, der skal have hvilke lægemidler. Selvfølgelig skal man være bevidst om, at det er dyrere og mere besværligt at tage fire præparater end ét præparat. Men måske man kunne lave en strategi, hvor man starter med det billigste eller det bedste præparat og derefter tilføjer andre præparater, indtil en biomarkør som for eksempel albuminuri er blevet reduceret,” siger han.
Forskerne bag FLOW-studiet er i øjeblikket i gang med lave analyser på flere subgrupper, hvor de blandt andet kigger på kombinationen af semaglutid og finerenon.