Overlæger: Tiden er inde til at genoverveje Medicinrådets rangering af JAK-hæmmerne

JAK-hæmmeren Rinvoq (upadacitinib) er ikke forbundet med kræft og andre alvorlige bivirkninger, som ellers var frygtet. Overlæge og professor Simon Francis Thomsen efterlyser derfor en genvurdering af Medicinrådets gældende anbefalinger. Han får opbakning fra professor i gastro-enterologi Johan Burisch.

En ny stor analyse, publiceret i Advances in Therapy, indikerer, at JAK-hæmmeren upadacitinib har en stabil og velkendt bivirkningsprofil ved langtidsbehandling af patienter med kroniske inflammatoriske sygdomme i hud, led, ryg og tarme.    

Analysen omfatter data fra 16 kliniske forsøg med i alt 8.632 patienter svarende til mere end 27.000 patientår og dækker behandling af blandt andet leddegigt (RA), psoriasisgigt (PsA), atopisk eksem (AD), Crohns sygdom (CD), colitis ulcerosa (UC) samt de aksiale spondylartritter (nr-axSpA og AS).    Studiet viser ingen nye sikkerhedssignaler og bekræfter, at incidensen af alvorlige hændelser såsom malignitet, venøs tromboemboli (VTE) og større kardiovaskulære hændelser (MACE) ligger på niveau med, hvad der ses for lignende patientpopulationer og ikke højere end forventet. Studiet er finansieret af AbbVie, som også står bag udviklingen af upadacitinib.    

Simon Francis Thomsen, der er professor og overlæge på Bispebjerg Hospital på Dermato-Venerologisk Afdeling, mener, at analysen skubber på for at få Medicinrådet og lægemiddelmyndighederne til at genoverveje deres generelle anbefalinger af JAK-hæmmere.    

“Den nye forskning viser, at bekymringerne formentlig ikke var så berettigede som først antaget,” siger Simon Francis Thomsen og fortsætter: “Jeg mener, at der skal slækkes på anbefalingen.”    

Overlægen understreger, at patienternes sikkerhed selvfølgelig altid har højeste prioritet, og at en beslutning om behandling med et lægemiddel skal bygge på den enkelte patients samlede risikoprofil og sygdom.    

En ny generation JAK-hæmmere  

Bekymringen omkring JAK-hæmmernes sikkerhed stammer fra det såkaldte ORAL Surveillance-studie af den første JAK-hæmmer Xeljanz (tofacitinib), hvor en øget risiko for kardiovaskulære hændelser og visse kræftformer blev observeret hos ældre patienter med leddegigt og forudgående risikofaktorer. Dette førte i 2022 til en artikel 20-udtalelse fra EMA, som pålagde hele JAK-hæmmer-klassen særlige forsigtighedsregler.    

I Danmark betød udmeldingen, at Medicinrådet placerede alle JAK-hæmmere i én samlet kategori, hvor præparaterne kun bør anvendes, når alle andre behandlingsmuligheder er udtømte. En markant mere restriktiv praksis end i de øvrige nordiske lande, som ikke så samme bekymringer forbundet med JAK-hæmmere på baggrund af studiet.    

Det er den danske bekymring, som de nye langtidsdata udfordrer, mener Simon Francis Thomsen. Han er særligt optaget af patientsammensætningen i studiet, som han mener afspejler virkeligheden i højere grad, end hvad der ellers er tilfældet for denne type studier. Og det er en styrke i forhold til at skulle oversætte til klinisk praksis.    

“Analysen bygger på virksomhedens egne randomiserede forsøg, primært de fase lll-studier, som ligger til grund for godkendelser til brug af upadacitinib til de specifikke patientgrupper. Det afspejler patienttyper, vi møder i klinisk praksis – både hvad angår alder, køn og risikoprofil,” siger han og fortsætter:    

“Mange har hjerte-kar-sygdomme, diabetes eller risikofaktorer, såsom forhøjet kolesteroltal, blodtryk eller rygning, og alligevel viser data en lav forekomst af alvorlige bivirkninger. Samlet set fremstår risikoen lavere, end man tidligere har frygtet.”    

Anbefalingerne bør genovervejes  

Johan Burisch, professor og overlæge fra Gastroenheden på Hvidovre Hospital, finder også studiet interessant og mener, at tiden kan være inde til at kigge på anbefalingerne i Medicinrådet.    

“Jeg tænker, at det er dejligt og beroligende at se, at der ikke er nye sikkerhedssignaler. Det styrker mig i, at det er en god behandling til inflammatorisk tarmsygdom, selvom der kun er 1000 af disse patienter i deres data,” siger Johan Burisch.    

Han mener, at det nye studie skal ses i samspil med en række af studier, der udgives om effekterne ved JAK-hæmmere, som han ikke mener afspejler de bekymringer, der ligger i Medicinrådets anbefaling og EMA’s udtalelse. Derimod er de effektive og kan hjælpe mange patienter.    

“De viser sig at være effektive, blandt andet for patienter, der har prøvet alle andre muligheder. Vi ved også fra studier, hvor patienter har ført dagbog over deres symptomer, at behandlingen virker meget hurtigt. Så mit indtryk er, at de er mere effektive end andre behandlinger, og jeg vil gerne kunne bruge det mere og tidligere,” siger Johan Burisch.    

Overlægen har til tider svært ved at forstå, hvorfor alle andre behandlingsmuligheder skal tages i brug først. Når lægen har en stærk formodning om, at en behandling ikke vil have effekt – eller væsentlig ringere effekt end med brug af JAK-hæmmer – er det en frustration at følge anbefalingen. Han håber derfor også, at anbefalingen bliver genovervejet.    

Screening kan mindske udfordringerne  

En af de store udfordringer med JAK-hæmmere, som fik EMA og Medicinrådet til at råde til forsigtig brug, forbindes særligt med behandlinger af sårbare patientgrupper, forklarer Johan Burisch.    

Men den bekymring er måske ikke så relevant mere, mener overlægen. Både fordi nogle af JAK-hæmmere tyder på at være mindre risikofyldte for patienter – for eksempel upadacitinib. Og fordi lægerne er bevidste om udfordringerne, og derfor i høj grad kan screene sig ud af problemerne.    

“I særlige grupper af patienter – for eksempel ældre og ryger – skal vi være mere påpasselige. Men hvis vi screener for risikoprofiler blandt patienterne, er der ikke mange flere risici end ved andre behandlinger,” siger Johan Burisch.    

Begge læger forklarer, at brugen af JAK-hæmmere og en ændret anbefaling fra Medicinrådet også er et økonomisk spørgsmål. JAK-hæmmere er ikke billige at tage i brug.    

“Det er klart, hvis sammenlignelige lægemidler viser nogenlunde samme effekt, er det prisen, der afgør rækkefølgen. Og JAK-hæmmere er dyrere at bruge,” siger Johan Burisch og fortsætter:    

“Men når de er effektive at bruge for patienten, er det en anden vurdering. For det er også dyrt og frustrerende at lade mennesker gå gennem flere behandlingsforløb uden effekt.”    

Negativ stempling vil hænge ved i lægestanden  

Simon Francis Thomsen forklarer, at selvom anbefalingerne fra myndighederne skulle ændres, vil JAK-hæmmere fortsat have et skadet ry i lægestanden.    

“Hvis muligheden nu åbnes for at bruge JAK-hæmmere i større grad, vil man som læge stadig huske tilbage og forbinde behandlingen med noget negativt,” siger Simon Francis Thomsen og forklarer, at det skyldes den tillid læger naturligvis har til myndighedernes anbefalinger.    

“Når der ligger en advarsel, så forplanter det sig i hele systemet. Det er en hel lægestand, der igen skal gøres trygge ved, at det formentlig ikke er så farligt, som først antaget. Det er en længere manøvre: Når advarslen først er råbt ud i hele landet, vil det hænge lidt ved,” siger han.    

Johan Burisch kan godt genkende det billede, som Simon Francis Thomsen tegner. Han mener dog, at JAK-hæmmere allerede er ved at få et bedre ry i lægestanden. Og det er en god ting, understreger han.