Læger får ny vejledning om statiner – hjerteeksperter advarer mod fejlfortolkning

Ny beslutningsstøtte fra Sundhedsstyrelsen skal hjælpe praktiserende læger med at vurdere, om patienter stadig har gavn af statinbehandling – eller om den bør stoppes. Men beslutningsstøtten har mødt kritik fra hjertelæger, som advarer mod at nedtone effekten hos patienter med høj risiko.

Statiner er blandt de mest brugte lægemidler i Danmark. I 2024 indløste over 891.000 personer en recept på kolesterolsænkende medicin – en stigning på mere end 57.000 sammenlignet med året før. Men selvom statiner har dokumenteret effekt ved visse patientgrupper, er behandlingen ikke nødvendigvis livslang.

Sundhedsstyrelsen har derfor udgivet et nyt fagligt materiale målrettet læger, som skal støtte beslutningen om opstart, fortsættelse og ophør af behandling med statiner. Beslutningsstøtten er en del af myndighedens større indsats mod overforbrug og uhensigtsmæssig behandling med medicin.

”Hvis man som patient er i tvivl, om den statinbehandling, man er i gang med, stadig er nødvendig, er det en god idé at tage det op med sin læge, næste gang man skal til kontrol. Der kan være gode grunde til at tage behandlingen, men hvis lægen og patienten vurderer, at det er en god idé at stoppe behandlingen, vil de fleste kunne gøre det uden problemer,” siger afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen, Kristine Rasmussen Hone, der er speciallæge i almen medicin.

Skal man starte, fortsætte – eller stoppe?

Materialet er inspireret af en australsk guide og er oversat og tilpasset danske forhold. Det omfatter evidens for statiners effekt ved både primær og sekundær profylakse, NNT-beregninger (Number Needed to Treat), bivirkninger, lægemiddelinteraktioner og overvejelser vedrørende alder, skrøbelighed og restlevetid.

”Vi forandrer os gennem livet, og det betyder, at en behandling, der tidligere har haft god effekt, kan virke anderledes, når man bliver ældre. Mange ældre tager flere former for medicin, og det kan påvirke effekten af statiner. Samtidig kan statiner give bivirkninger som nedsat appetit og påvirket balanceevne – begge dele har betydning for helbredet. Derfor anbefaler vi, at læger og patienter løbende taler om, hvorvidt medicinen stadig er den rette behandling,” fortæller Kristine Rasmussen Hone.

Et centralt budskab i beslutningsstøtten er, at statiner i mange tilfælde kan stoppes uden aftrapning og uden seponeringssymptomer. Lavdosis statiner nævnes som et effektivt alternativ for patienter, hvor højdosis behandling giver bivirkninger, og en lavere dosis kan være tilstrækkelig for at opnå tilstrækkelig LDL-reduktion. Samtidig fremhæves det, at den kliniske gevinst afhænger af patientens samlede kardiovaskulære risiko.

NNT og restlevetid: Hvor meget gavn har patienten?

Beslutningsstøtten viser med figurer, at NNT ved lav risiko (5-9 procents femårig risiko for større vaskulær hændelse) er 294, mens NNT ved høj risiko (≥30 procent) er 35. Det betyder, at man i lavrisikogrupper skal behandle markant flere patienter for at opnå en enkelt forebyggende effekt, hvilket ifølge Sundhedsstyrelsen taler for seponering hos udvalgte patienter med lav risiko, høj alder, polyfarmaci eller skrøbelighed.

Sundhedsstyrelsen skriver i materialet, at:

"For patienter med kort forventet restlevetid, svær skrøbelighed, lav kardiovaskulær risiko eller patienter som oplever bivirkninger, skal behandlingsophør eller forsøg på seponering overvejes."

Et studie fra 2020 viste, at 34 procent af danske plejehjemsbeboere var i statinbehandling ved indflytning, og at to tredjedele stadig var i behandling tre år efter. Samtidig viser tal fra Sundhedsdatastyrelsen, at hver tredje dansker over 70 år tager statiner – selv om effekten ved primær profylakse i denne aldersgruppe er begrænset.

Kun fem høringssvar

Sundhedsstyrelsen modtog kun fem høringssvar til beslutningsstøtten. To af høringssvarene kommer fra praktiserende læger: Janne Unkerskov, Lægerne Kanaltorvet i Albertslund, teamleder i KAP-H’s medicinteam og medlem af Medicintilskudsnævnet, og Regitze Sønderkær Brix Danielsen, lægemiddelkonsulent og praktiserende læge i Nord-KAP.

De praktiserende læger støtter, at Sundhedsstyrelsen udvikler værktøjer, der kan lette arbejdet med rationel farmakoterapi i almen praksis. Samtidig udtrykker de bekymring for, at materialets grafikker ikke i tilstrækkelig grad bidrager til beslutningsprocessen i konsultationen.

Begge læger stiller spørgsmål ved, at rosuvastatin fremhæves som det eneste præparat i en af figurerne. De savner desuden en tydelig faglig begrundelse for anbefalingen, og Unkerskov bemærker, at de anvendte datakilder om bivirkninger bør vurderes kritisk.

Danielsen peger desuden på, at øvrige kolesterolsænkende lægemidler ikke nævnes, og foreslår, at det forklares, hvis det skyldes lav anvendelse i praksis.

Dansk Cardiologisk Selskab: Beslutningsstøtten negligerer vigtig behandling af højrisikopatienter

I høringsfasen modtog Sundhedsstyrelsen også svar fra Dansk Cardiologisk Selskab (DCS), som udtrykte bekymring for, at beslutningsstøtten ikke i tilstrækkelig grad fastholder vigtigheden af statinbehandling hos patienter med høj risiko for blodpropper.

Selskabet skrev: "Under punktet 'Faktorer for at fortsætte behandling' beskrives, at patienter med høj risiko for tilbagevendende hændelser kan have en vedvarende gavnlig effekt af statinbehandling, men dette bør rettes til at disse personer har en vedvarende gavnlig effekt, idet dette er veldokumenteret i store undersøgelser."

DCS peger altså på, at der ikke er tale om en usikker mulighed for effekt – men en veldokumenteret gevinst, som bør fremgå tydeligt og uden tøven.

I høringssvaret fremhæver selskabet også, at der i materialet mangler omtale af specifikke patientgrupper, hvor statiner er afgørende. DCS skriver:
"Herudover savnes i rapporten en angivelse af at der er udvalgte patientgrupper, herunder især personer med familiær hyperkolesterolæmi og personer med svært forhøjet plasma lipoprotein(a), hvor primær profylakse er fuldstændigt afgørende for, at reducere deres risiko for udvikling af tidlig indsættende aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom."

Selskabet vurderer altså, at det er en væsentlig mangel, at beslutningsstøtten ikke nævner disse patienter, der ifølge DCS er afhængige af behandling, også selv om de endnu ikke har haft blodpropper.

Endelig udtrykker DCS bekymring for det overordnede fokus i materialet og dets mulige signalværdi. De skriver:
"Beslutningsstøtten fokuserer næsten udelukkende på ophør af behandling og ikke på at fastholde behandling hos patienter med høj risiko. Dette virker mærkværdigt, og bør efter Dansk Cardiologisk Selskabs mening korrigeres. Det fremgår ikke tydeligt, at patientgrupper med høj risiko for gentagne kardiovaskulære hændelser har væsentlig gavn af fortsat statinbehandling."

På den baggrund anbefaler selskabet, at der i materialet tilføjes flere grafer og præcise oplysninger om effekten af statiner – både som forebyggelse forud for sygdom og til patienter, der allerede har haft hjertekarsygdom.

Høringssvaret er indsendt på vegne af Dansk Cardiologisk Selskab af Christian Bork, læge, lektor og ph.d.

Sundhedsstyrelsen ændrer i materialet

Sundhedsstyrelsen har ændret enkelte formuleringer i materialet efter høringen, men har ikke fulgt Dansk Cardiologisk Selskabs centrale anbefalinger om at styrke budskabet om fastholdelse af behandling hos højrisikopatienter eller om at inkludere specifikke patientgrupper med arvelig forhøjet kolesterol.

Men prædiabetes er fjernet som risikofaktor i grafikkerne, da evidensen blev vurderet som for svag.

Formuleringen "skift til Rosuvastatin" er ændret til "skift til anden statin" for at undgå præference for ét præparat.

Kognitive bivirkninger omtales nu som "sjældne" fremfor "alvorlige".

Simvastatin 80 mg er bibeholdt i figur 3, men med en note om, at det sjældent er indiceret.

Materialet præciserer, at det udelukkende handler om statiner – og ikke kolesterolsænkende medicin generelt.

Sundhedsstyrelsen har samtidig valgt ikke at følge forslag om at bruge smileydiagrammer eller at henvise til eksterne hjemmesider som thennt.com. Myndigheden vurderer, at evidensgrundlaget bag disse kilder ikke er transparent nok.

Patientmateriale og formidling i konsultationen

Sammen med beslutningsstøtten er der udviklet en patientfolder med titlen ”Skal du tage medicin mod forhøjet kolesterol?” og en kort film til brug i konsultationen. Materialet skal understøtte dialogen med patienter, som overvejer at starte eller stoppe statiner.

Ifølge Kristine Rasmussen Hone fra Sundhedsstyrelsen er formålet med indsatsen både at styrke kvaliteten i behandlingen og reducere unødvendigt medicinforbrug:

”Der kan være gode grunde til at tage behandlingen, men hvis lægen og patienten vurderer, at det er en god idé at stoppe behandlingen, vil de fleste kunne gøre det uden problemer.”