Ekspert i sundhedsøkonomi: Nye insulintilskud kan koste mere end de sparer, uden vi ved det
Selvom Medicintilskudsnævnets anbefalinger om at fjerne en række insulintilskud giver en reduktion i omsætning på op mod 100 millioner kroner om året, så ved vi ikke, om vi reelt vinder noget ved det – dvs. om det er omkostningseffektivt. Det har Medicintilskudsnævnet nemlig ikke beregnet.
Derfor er revideringen af insulintilskud heller ikke nødvendigvis et udtryk for rationel farmakoterapi, hvor man søger at få mest sundhed for pengene, vurderer Lars Holger Ehlers, tidligere professor i sundhedsøkonomi ved Klinisk Institut på Aalborg Universitet. Han har gennemgået Medicintilskudsnævnets anbefalinger og argumenter bag revideringen.
Det var ellers formålet med at evaluere og i sidste ende tilskud til insuliner at bidrage med rationel farmakoterapi. Det skriver Lægemiddelstyrelsen til Medicinsk Tidsskrift.
Anbefalingerne til insulintilskud er lige nu til endelig godkendelse hos Lægemiddelstyrelsen, og hvis styrelsen vælger at følge anbefalingerne, står en række insuliner og insulinpenne til at miste tilskud helt.
Med andre ord: Samfundet vil bidrage mindre til den diabetesbehandling, som anvendes nu.
Det er Lægemiddelstyrelsens forventning, at omtrent 40.000 danskere med diabetes skal have en anden insulinbehandling – det viser en aktindsigt i en mailkorrespondance mellem Sundhedsministeriet og Lægemiddelstyrelsen.
Det vil medføre en årlig reduktion i omsætning på et sted mellem 70 og 99 millioner kroner, skriver styrelsen i en e-mail til Medicinsk Tidsskrift. Aktindsigten viser dog også en vurdering fra styrelsen, der ligger på omkring 115 millioner kroner.
Det er muligt at lave en rationel beregning
Metoden, som Medicintilskudsnævnet har anvendt, inddrager dog ikke de afledte omkostninger og tab af kvalitetsjusterede leveår (QALY), der er ved at fjerne tilskud til behandlingerne, selv om det faktisk er muligt. Dermed ved vi ikke, om reduktionen i omsætning også er ensbetydende med en reel besparelse og en rationel ændring for samfund og patienter, vurderer Lars Holger Ehlers, som har specialiseret sig i lige præcis omkostningseffektivitet bag sundhedstiltag og behandlinger herunder diabeteslægemidler.
”Det er principielt muligt at lave en detaljeret sundhedsøkonomisk evaluering af tilskuddene, og ligesådan en beregning af en eventuel besparelse ved at fjerne nogle af dem, men det er en ressourcekrævende opgave,” siger Lars Holger Ehlers, der vurderer, at en sundhedsøkonomisk evaluering ville koste omkring en million kroner.
Han fortsætter:
”Jeg er ikke klar over, hvorfor tilskudsnævnet ikke bruger en sundhedsøkonomisk evaluering, men måske der ikke er ressourcer til det. Det betyder så bare, at vi ikke ved, om det er et rationelt indgreb, der rent faktisk er omkostningseffektivt.”
Han uddyber, hvad en sundhedsøkonomisk analyse eller evaluering af tilskud til f.eks. insuliner indebærer:
”En sundhedsøkonomisk evaluering af ændrede tilskud inddrager både besparelser i medicinudgifter og afledte administrative omkostninger, samt alle andre potentielle ændringer både i helbredsmæssige konsekvenser for subgrupper af patienter samt ressourceforbrug til undersøgelse og behandling af sådanne forhold.”
Det har Medicintilskudsnævnet ikke gjort, selvom det principielt er muligt på nuværende tidspunkt, hvor man haft insuliner i brug i klinikkerne i en længere periode og derfor vil have real-world evidence at støtte sig til.
Lars Holger Ehlers er efter færdiggørelsen af denne artikel stoppet som professor og startet som administrerende direktør i det nystartede selskab Nordic Health Economics A/S, der laver forskning og analyse indenfor sundhedsøkonomi.
”Sundhedsøkonomisk analyse ikke krævet”
Over e-mail forklarer Lægemiddelstyrelsen, hvorfor de ikke har lavet en sundhedsøkonomisk analyse i forbindelse med revidering af tilskuddene.
”Der blev i forbindelse med indførelsen af de periodiske revurderinger i sundhedsloven i 2005 ikke indført en forudsætning om, at vi (Lægemiddelstyrelsen, red.) eller Medicintilskudsnævnet skal foretage en egentlig sundhedsøkonomisk analyse af konsekvenserne af tilskudsændringer, der bliver en realitet som følge af en revurdering af lægemidlers tilskudsstatus.”
Det er altså, hverken Lægemiddelstyrelsen eller Medicintilskudsnævnets pligt at lave en analyse, der godtgør de mere omfattende økonomiske konsekvenser, ændringerne vil have.
I stedet har selskaberne bag lægemidlerne været inviteret til at lave sådan en analyse.
”Sammenhængen mellem lægemidlets pris og dets behandlingsmæssige værdi kan belyses gennem en sundhedsøkonomisk analyse, som lægemiddelvirksomhederne har mulighed for at medsende ved en ansøgning om generelt tilskud. Såfremt der foreligger en sundhedsøkonomisk analyse, vil denne naturligvis indgå i overvejelserne.”
Tilskud skal tilskynde til rationel farmakoterapi
Styrelsen svarer også, at selvom nævnet ikke er pålagt at lave en sundhedsøkonomisk analyse, er det Medicintilskudsnævnets opdrag at bidrage til rationel brug af sundhedsvæsenets ressourcer:
”Lovens bestemmelser om medicintilskud har blandt andet til formål at sikre en hensigtsmæssig anvendelse af regionernes udgifter til tilskud og at tilskynde til rationel lægemiddelanvendelse. Det forhold, at et lægemiddel ikke har tilskud, kan derfor ikke tolkes således, at det er mindre effektivt, mindre sikkert eller af ringere kvalitet end lægemidler med tilskud.”
De uddyber og forklarer det opdrag og de rammer, som nævnet og Lægemiddelstyrelsen har fået gennem Medicintilskudsbekendtgørelsen:
”Der er lagt op til, at Medicintilskudsnævnet og Lægemiddelstyrelsen foretager et skøn af, om lægemidlets pris står i et rimeligt forhold til prisen. Skønnet bygger på en afvejning af blandt andet lægemidlernes indbyrdes effekt og bivirkninger stillet over for behandlingsprisen,” skriver Lægemiddelstyrelsen.
Nye tilskud bør ikke øge risiko for komplikationer
Ét af de helt store økonomiske konsekvenser for sundhedsvæsenet ved at skifte behandling er komplikationer til sygdommen. Hvis den billigere diabetesbehandling, som står til at bevare tilskud, regulerer blodsukkeret lidt ringere, kan der måske opstå dyre komplikationer på sigt. Det kan eksempelvis være diabetesfodsår, som ofte fører til en amputation, som koster op mod en million kroner i sundhedsudgifter bare det første år.
Det er dog ikke tilskudsnævnets vurdering, at ændringen i behandling, som følge af nye tilskud, vil føre til en ringere blodsukkerregulerende behandling.
”[…] patienterne forventes, at være i livsvarig behandling samt at mindre udsving i blodglukosekontrollen i perioden omkring skiftet vil være i en begrænset periode, og at det ikke bør øge risikoen for følgesygdomme på den lange bane,” skriver Lægemiddelstyrelsen.
Professor: ”Stor forskel på insuliner”
Der er dog også muligheden for søge om enkelttilskud for de dyrere insuliner, pointerer styrelsen.
”For de patienter, der ikke kan opnå glykæmisk kontrol ved behandling med de insuliner, som Medicintilskudsnævnet indstiller til generelt tilskud, er det muligt at søge enkelttilskud.”
Men selv om det principielt er muligt for behandlende læger at søge om enkelttilskud til deres patienter, er det langt fra praktisk muligt for læger at gøre for alle patienter, der har behov for det, har 20 overlæger med speciale i diabetesbehandling tidligere vurderet overfor Medicinsk Tidsskrift, heriblandt Niels Ejskjær, professor i diabetes ved Aalborg Universitet og overlæge på Aalborg Universitetshospital. Han uddyber over telefon:
”Det er jo ikke sådan, at den enkelte læges frie ordinationsret direkte begrænses, men man kan roligt sige, at ordinationsmulighederne rent praktisk rammes meget hårdt. Det gælder for både praksislæger og hospitalslæger, som generelt har meget kort tid afsat til en konsultation. Som konsekvens vil nogle patienter have svært ved at opnå den bedste individuelle behandling.”
Han fortsætter:
”Jeg tror derfor ikke, det vil kunne betale sig, hvis man tager alle omkostningerne med for patienten, sundhedsvæsenet og kommunen, heriblandt det administrative ekstraarbejde, der kommer for lægerne, når de skal lave enkeltansøgningerne, og når Lægemiddelstyrelsen skal evaluere dem.”
Han mener dermed, at ændring i tilskuddene meget vel kan give dårligere blodsukkerregulering med større udsving i blodsukkeret hos nogle mennesker med diabetes, som allerede har senfølger, og at komplikationer på længere sigt ikke udelukkes. Det kan i værste fald føre til hospitalsindlæggelser og anden omkostningstung patientstøtte. De har ganske enkelt behov for let adgang til den bedst tænkelige behandling.
”Insulin er vel blot insulin kan man sige. Og hvis det drejer sig om ren overlevelse, vil enhver insulin være livreddende. Men når det kommer til at opnå den bedst mulige blodsukkerkontrol med mindst mulige udsving i blodsukkeret, har vi virkelig brug for at kunne spille frit og let på hele klaviaturet,” siger Niels Ejskjær.
Han fortsætter:
”Der er ganske enkelt kæmpe forskelle på de insuliner, vi har til rådighed. Man ønsker nu at blokere nyeste og bedste insulin, som har en ensartet virkning på ca. 25 timer og påvist mindre risiko for hypoglykæmi (alvorligt lavt blodsukker, red.) til fordel for en ældre insulin med en mere uensartet virkning på ca. 13 timer og højere risiko for større udsving i blodsukkeret.”
Niels Ejskjær refererer til studier, hvor Tresiba (insulin degludec), som står til at miste tilskud, er sat overfor Semglee (insulin glargin), som bevarer tilskud. Her viser studierne, at antallet af hypoglykæmiske tilfælde er højere hos mennesker med henholdsvis type 1-diabetes (tidsskriftet Expert Opinion on Pharmacotherapy) og type 2-diabetes (tidsskriftet JAMA), når de er i behandling med insulin glargin.
”Problemet er, at beslutningen i høj grad er taget på grundlag af langtidsblodsukker alene (HbA1c) og i mindre grad eller slet ikke på grundlag af antallet og sværhedsgraden af udsving i blodsukkeret, som menes at have kæmpebetydning for risiko for komplikationer på sigt – og for livskvalitet på kort sigt,” siger Niels Ejskjær.
”Nye tilskud vil skabe ulighed”
Niels Ejskjær vurderer desuden, at det at fjerne tilskuddene til nogle af dyreste insuliner, vil bidrage til større ulighed i sundhed, da ressourcestærke patienter nok skal klare sig, enten ved presse hårdere på hos deres læge i praksis eller på hospital og sikre, at der bliver lavet en ansøgning til enkelttilskud, eller også kan de betale den fulde pris uden tilskud selv og dermed overhale andre.
”Allerede nu har vi en hel del patienter, som ikke har råd til deres medicin, selvom de får et tilskud. Ved at sætte flere barrierer op, vil der være endnu flere patienter, som ikke får den optimale insulinbehandling, fordi de hverken har økonomien eller de mentale ressourcer til at sikre sig, at de får adgang til de bedste og mest effektive lægemidler,” siger Niels Ejskjær.
Selv om Lars Holger Ehlers er kritisk omkring metoden bag revideringen af insulintilskud, så afspejler en reduktion i omsætning på op mod 100 millioner kroner årligt dog en så betydelig besparelse, at han forestiller sig modsat Niels Ejskjær, at ændringerne vil være omkostningseffektive, da reduktionen i årlig omsætning er så markant, som den er.
Det er dog bare et gæt, understreger han, da det kræver en omfattende analyse at afgøre, hvad ændringen i behandlingerne faktisk kommer til at betyde for sundhedsvæsenet og livskvaliteten hos patienterne over en årrække.
FAKTA: Lægemiddelstyrelsen uddyber metoden
Lægemiddelstyrelsen skriver i en e-mail om Medicintilskudsnævnets arbejde med vurderinger af tilskud:
”Revurderinger af lægemidlers tilskudsstatus tager udgangspunkt i de kriterier, der er fastlagt i lovgivningen, hvor de to overordnede kriterier for tilskud er: 1) der skal være en sikker og værdifuld terapeutisk effekt på en godkendt indikation og 2) den behandlingsmæssige værdi af et lægemiddel skal stå i rimeligt forhold til prisen.”
”Når Medicintilskudsnævnet og Lægemiddelstyrelsen i revurderinger af lægemidlers tilskudsstatus vurderer, om den behandlingsmæssige værdi af et lægemiddel står i rimeligt forhold til prisen, sker det med udgangspunkt i lægemidlernes priser over seks prisperioder - svarende til tre måneder. Den faste praksis for prissammenligninger i revurderingssager fremgår af Lægemiddelstyrelsens Vejledning nr. 9154 af 9. marts 2018 om periodisk revurdering af lægemidlers tilskudsstatus.”
FAKTA: Sundhedsøkonomisk evaluering
En sundhedsøkonomisk evaluering er en komparativ analyse af medicinske teknologier, som både inddrager forskelle i omkostninger og forskelle i behandlingskonsekvenser for patienterne.
Den mest almindelige form for sundhedsøkonomisk evaluering sammenligner ændringer i sundhedsvæsenets omkostninger med ændringer i konsekvenser for patienterne opgjort i QALY (QALY er en forkortelse af det engelske ”Quality-Ajusted Life-Years” eller på dansk kvalitetsjusterede leveår).
QALY er en kombination af ændringer i både mortalitet og morbiditet). Herved beregnes en ”pris per vundet eller tabt QALY”. Fordelen ved denne beregning er, at stort set alle sundhedsvæsenets aktiviteter kan opgøres i QALY, og at man derfor kan sammenligne priser pr QALY på tværs i sundhedsvæsenet.
Hvor får man mest sundhed for pengene? eller i økonomernes sprog - hvor får man flest QALY’er for pengene? – bliver dermed en hjælp til rationel prioritering/beslutningstagning i sundhedsvæsenet).